Как сделать вспышку на уведомления


Как сделать вспышку на уведомления

Как сделать вспышку на уведомления

Как сделать вспышку на уведомления

Выявление вспышек

Одной из наиболее захватывающих и интересных, но неимоверно трудных задач, стоящих перед практическими эпидемиологами, является расследование вспышек заболеваний. Зачастую причина возникновения вспышки и источник инфекции неизвестны. Иногда во вспышку вовлекается большое число людей и это начинает будоражить общественность, так как есть опасность того, что если причина вспышки не будет вскоре обнаружена и ликвидирована, еще большее число людей может заболеть. Во время расследования вспышек можно встретить враждебное отношение и "оборонительное" поведение со стороны отдельных лиц или компаний, послуживших причиной или способствовавших (своими действиями или изделиями) распространению инфекции. В такой непростой атмосфере приходится работать местному или приглашенному из "центра" эпидемиологу. В таких обстоятельствах эпидемиолог должен оставаться спокойным, профессиональным и объективным. А эпидемиология предоставляет в его распоряжение научную основу, систематический подход и комплекс контрольных и профилактических мероприятий.

Вспышки

Одной из целей проведения эпидемиологического надзора, о которой было рассказано в главе 5, является выявление вспышек. Вспышку можно заподозрить в тех случаях, когда рутинный, своевременный анализ данных надзора показывает увеличение числа регистрируемых случаев или необычную концентрацию случаев заболевания. Обычно работники эпидотделов департаментов здравоохранения выявляют увеличение или необычную закономерность заболеваемости исходя из недельных данных, составленных по отчетам о случаях, в которых приведены сведения о времени и месте заболевания, а также при просматре индивидуальных отчетов (извещений). Например, сотрудники одного из департаментов здравоохранения обнаружили вспышку гепатита В, источником инфекции в которой был зубной врач, благодаря тому, что регулярно просматривались и анализировались стоматологические процедуры в анамнезе заболевших гепатитом В (19). Подобным же образом в больнице еженедельный анализ микробиологических культур, выделенных от больных, проводимый по видам процедур и палатам, может явно показать возросшее число нозокомиальных (внутрибольничных) инфекций в одном из отделений больницы.

Однако большинство вспышек попадают в поле зрения эпидемиологов потому, что поступают сигналы от практикующих врачей, которые обеспокоены положением дел и звонят в отдел здравоохранения. Эпидемия синдрома эозинофилии-миалгии (СЭМ), охватившая все штаты США, была сначала замечена тогда, когда врач из штата Нью-Мексико позвонил консультанту в Миннесоту, сообщая о том, что он видел трех больных с очень необычной и редкой клинической картиной. Все три пациента указали на то, что они в качестве пищевой добавки употребляли L- триптофан. Консультант незамедлительно позвонил в департамент здравоохранения и окружающей среды штата Нью-Мексико, где было предпринято ряд мер по изучению этих случаев, что в конечном итоге привело к изъятию L-триптофана (пищевой добавки производства одной из фирм) по всей стране и прекращению регистрации новых случаев (14, 23).

Лица, вовлеченные во вспышку, также представляют собой важный источник сведений о групповом заболевании. Например, человек, обнаруживший, что у него и у некоторых сослуживцев возникли симптомы кишечного заболевания после совместного посещения банкета, может сообщить об этом в отдел здравоохранения. В большинстве отделов здравоохранения существует система регистрации и реагирования на звонки, получаемые от населения. В основном это касается случаев инфекционных заболеваний. Однако в некоторых штатах разработаны инструкции по реагированию на сообщения о групповых случаях неинфекционных заболеваний (2, 8, 9).

Зачем проводят расследование вспышек?

Отделы общественного здравоохранения расследуют вспышки исходя из следующих основных соображений - необходимость проведения мероприятий, направленных на контроль и профилактику заболеваний; возможность для проведения специальных исследований и подготовки кадров; программные соображения; общественные отношения, политические соображения и правовые обязательства.

Контроль заболеваемости и профилактика заболеваний.

Основной целью, с которой департаменты здравоохранения проводят расследования вспышек, является борьба с заболеваниями и профилактика возникновения новых случаев. Однако перед выработкой контрольных мероприятий нужно выявить место вспышки и ее естественное течение: наблюдается ли рост заболеваемости или вспышка близка к завершению? Поставленные цели будут зависеть от ответов на эти вопросы. Если в ходе конкретной вспышки продолжают регистрироваться новые случаи заболевания, то целью расследования может быть предупреждение их появления. В таком случае необходимо оценить распространенность вспышки, а также размер и отличительные свойства групп риска, с целью разработки и проведения надлежащих контрольных мероприятий. С другой стороны, если вспышка близится к завершению, целью расследования может быть предупреждение возникновения подобных вспышек в будущем. В этом случае упор при расследовании делается на выявление факторов, способствовавших возникновению вспышки, с целью разработки и проведения мер, направленных на предупреждение появления подобных вспышек в будущем. Соотношение между усилиями, направляемыми на борьбу со вспышкой, и усилиями по дальнейшему более детальному ее расследованию зависит от того, как много известно о причине, источнике и способе передачи возбудителя (11). В таблице 6.1 показаны относительные приоритеты в зависимости от того, что известно об этих факторах.

Таблица 6.1 Относительные приоритеты усилий по расследованию и борьбе во время вспышки заболевания в зависимости от уровня знаний об источнике, способе передачи и возбудителе

Если известно немногое об источнике и способе передачи, как это показано в правом столбце таблицы, перед разработкой надлежащих мероприятий по борьбе нужно вначале провести дальнейшее исследование. С другой стороны, если известны источник и способ передачи, как это показано в левом столбце, можно немедленно проводить мероприятия по борьбе. Однако, если неизвестен возбудитель, как это показано в нижней строке таблицы, то вначале нужно провести расследование с целью определения возбудителя.

Реакция системы общественного здравоохранения на "синдром эозинофилии-миалгии" (СЭМ) иллюстрирует сделанное утверждение. Эпидемиологи быстро определили, что СЭМ связан с употреблением L-триптофана. В результате это изделие было немедленно отозвано с рынка, а купившим рекомендовали не использовать этот препарат. Однако, дальнейшее исследование продолжалось до тех пор, пока специалисты не выявили конкретную химическую примесь, которая и вызвала заболевание.

На принятие решения о необходимости расследования вспышки оказывают влияние тяжесть выявленных случаев заболевания, особенности источника или способа передачи, а также наличие в арсенале службы здравоохранения набора действенных контрольных и профилактических мероприятий. Немедленное проведение расследования вспышки необходимо, если заболевание опасное (с тяжелым течением, с высокой вероятностью госпитализации, осложнений или смерти) или имеет потенциал широкого распространения в отсутствие неотложных контрольных мероприятий. Например, в США каждый случай чумы или ботулизма немедленно расследуется с целью выявления и уничтожения источника. Случаи сифилиса, туберкулеза и кори расследуются незамедлительно, с целью выявления контактов и остановки дальнейшего распространения.

Возможности для проведения научного исследования.

Другой важной задачей расследования вспышки будет приобретение дополнительных знаний. Каждую вспышку можно считать экспериментом природы, результаты которого можно анализировать и использовать. Каждая вспышка представляет собой уникальную возможность изучения естественной истории исследуемого заболевания. В случае недавно открытого заболевания, полевые исследования дают возможность установления естественной истории, включая возбудителя, способ передачи, инкубационный период, а также клинический спектр заболевания. Исследователи также пытаются описать группу людей, вероятность заболевания которых повышена, и выявить конкретные факторы риска. Приобретение такого рода сведений было главным стимулом исследования таких недавно открытых заболеваний, как легионеллез (болезнь легионеров в Филадельфии в 1976 году), синдрома токсического шока в 1980 году, синдрома приобретенного иммунодефицита в начале 1980-х годов и СЭМ в 1989 году.

Даже в случае подробно описанных и хорошо изученных заболеваний, расследование вспышки может представить возможности приобретения дополнительных сведений посредством оценки эффективности проводимых мероприятий и используемых эпидемиологических и лабораторных методов. Например, вспышка кори в группе населения с высоким уровнем иммунизации послужит поводом для исследования эффективности вакцины, влияния возраста прививаемого на силу иммунного ответа, длительности создаваемой вакциной защиты (16). Вспышка лямблиоза использовалась для изучения соответствия нового стандартного клинического определения случая (15), в то время как вспышка коклюша использовалась для изучения характеристик новой питательной среды (7).

Возможности обучения персонала.

При расследовании вспышки требуется сочетание дипломатии, логического мышления, навыков использования эпидемиологических методов и приемов. Эти навыки совершенствуются на практике. Так во многих исследовательских группах опытного эпидемиолога ставят рядом с начинающим или стажером. Последний приобретает ценное практическое умение и опыт, в то же время помогая в расследовании и борьбе со вспышкой.

Общественные, политические и правовые соображения иногда стоят выше научных соображений при принятии решения о проведении расследования. В последнее время общественность, будучи озабоченной случаями заболеваний или потенциальными вредными воздействиями окружающей среды, все чаще требует проведения расследования работниками департаментов здравоохранения. Такие расследования почти никогда не позволяют выявить причинную связь между воздействием и заболеванием (4, 22). Тем не менее, во многих департаментах здравоохранения считают, что необходимо оперативно реагировать на озабоченность общественности, даже если она и необоснованна (9, 2, 18). Так в некоторых штатах, признавших необходимость реагировать на сигналы общественности и использовать это в качестве дополнительной возможности проведения санитарно-просветительной работы среди населения, были приняты специальные протоколы расследования случаев заболеваний, о которых сообщили граждане. Некоторые расследования проводятся потому, что это требуется по закону. Например, Национальный институт профессиональной безопасности и здоровья (НИПБЗ) должен проводить специальное расследование для оценки риска для здоровья и безопасности труда на рабочем месте, если этого требуют три или более рабочих.

Программные соображения.

Многие департаменты здравоохранения проводят целевые программы по борьбе и профилактике таких заболеваний, как туберкулез, вакциноуправляемые и венерические инфекции. Вспышка заболевания, на борьбу с которым направлена целевая программа, может показать уязвимые места программы и предоставить возможность для переориентации программных действий. Расследование причин вспышки может выявить "выпавшие из поля зрения" группы населения, провалы выбранной стратегии вмешательства, возможные изменения антигенной структуры возбудителя и т.д..

Этапы расследования вспышки.

При расследовании продолжающейся вспышки необходимо работать оперативно. При этом важно прийти к правильным выводам. При проведении расследования эпидемиологу может пригодится систематический подход, т.е. осуществление этапов расследования в логическом порядке, указанном в таблице 6.2.

Таблица 6.2 Этапы расследования вспышки

1. Подготовка к выезду на вспышку

2. Установление наличия вспышки

3. Проверка диагноза

4. Определение и выявление больных:

 

а. выработка стандартного определения случая

 

б. выявление и подсчет числа случаев

5. Описание вспышки в пространстве и во времени (описательная эпидемиология)

6. Выработка проверяемых гипотез

7. Проверка гипотез при помощи аналитических методов (аналитическая эпидемиология)

8. При необходимости, уточнение гипотез и проведение дополнительных исследований:

 

а. проведение дополнительных аналитических эпидемиологических исследований

 

б. проведение лабораторных исследований

9. Проведение контрольных и профилактических мероприятий

10. Сообщение о результатах расследования

Приведенные выше этапы расследования даны в концептуальном порядке. Однако, на практике многие этапы могут проводиться одновременно, а иногда, обстоятельства вспышки заставляют следовать другому порядку. Например, контрольные мероприятия должны быть начаты сразу же после выявления источника и фактора передачи, что в ходе конкретного расследования может произойти раньше или позже.

Этап 1: Подготовка к выезду на вспышку.

Всякий специалист, начинающий расследование вспышки, должен хорошо подготовиться еще до выезда на место. Подготовка должна вестись в трех направлениях: (а) сбор дополнительной информации, (б) решение административных вопросов и (в) распределение ролей. Хорошая подготовка во всех трех направлениях способствует более успешному проведению расследования.

(а) Сбор дополнительной информации. Эпидемиолог должен обладать надлежащим научным знанием, снаряжением и оборудованием, необходимым для проведения расследования. Нужно обсудить сложившуюся ситуацию со специалистами в области заболевания и специалистами в области расследования вспышек, просмотреть соответствующую литературу и отчеты о предыдущих расследованиях и другие полезные источники информации, например, журнальные статьи и образцы вопросников. Перед выездом на вспышку нужно посоветоваться с сотрудниками лаборатории о том, какой материал можно взять для лабораторного исследования, как отбирать, хранить и транспортировать взятые образцы. Если есть возможность, полезно предусмотреть выделение на время командировки портативного компьютера, диктофона, кинокамеры и другого оборудования.

(б) Решение административных вопросов. Перед выездом на вспышку необходимо позаботиться о решении административных вопросов, связанных с планируемым расследованием (получение официального разрешения, оформление командировочных документов и т.п.). Также, перед отъездом может потребоваться решение личных вопросов, особенно в том случае, если предполагается, что расследование будет продолжительным.

(в) Распределение ролей. Каждый участник группы, проводящей расследование, должен знать свою роль и свое место в расследовании. Перед началом командировки и приглашающая, и помогающая стороны должны прийти к соглашению относительно роли приезжающего специалиста, особенно, если этот специалист представляет другую организационную структуру. Нужно договориться, будет ли приглашенный специалист возглавлять расследование, или выступать лишь в роли консультанта? В дополнение, нужно узнать заранее о коллегах, с которыми придется работать и общаться на месте. Перед отъездом нужно выяснить, когда и где будет встреча с местными должностными лицами и сотрудниками по прибытии на место.

Этап 2: Установление наличия вспышки.

Вспышкой или эпидемией называют появление такого числа случаев заболевания, которое превышает ожидаемый уровень в данной местности или в конкретной группе людей за данный промежуток времени. В противоположность, кластером называют агрегацию, т.е. группировку случаев какого-либо заболевания или состояния здоровья (рак, врожденные дефекты) в пространстве и во времени, причем число таких случаев может не превышать ожидаемый уровень, так как часто ожидаемый уровень и не известен. В случае вспышки или эпидемии, как правило, предполагается, что заболевания связаны друг с другом или что у них есть общая причина.

О возникшей вспышке сотрудники отделов здравоохранения обычно узнают двумя путями. Один из них - регулярный анализ данных эпидемиологического надзора. Как отмечено в главе 5, необычное повышение или изменение закономерности заболеваемости можно быстро заметить, если сбор и анализ данных надзора проводится своевременно. Вторым и, вероятно, более распространенным путем являются сигналы от медицинских работников или от граждан, которым становится известно о возникновении нескольких случаев.

Одной из первых задач лица, начавшего расследование, является уточнение того, что расследуемые случаи заболевания действительно представляют вспышку. Некоторые из них окажутся истинными вспышками с общим источником инфекции или фактором передачи, другие будут представлять подъем спорадической заболеваемости. Зачастую, перед определением того, превосходит ли наблюдаемое число случаев ожидаемое число, то есть, является ли скопление случаев вспышкой, нужно будет вначале определить ожидаемое число заболеваний.

Таким образом, как и в других областях эпидемиологии, нужно сравнить наблюдаемое с ожидаемым. Как определить ожидаемое? Как правило, сравнивают число случаев за данный промежуток времени с числом случаев за предыдущую неделю или месяц или за аналогичный промежуток времени прошедшего года. Для этого:

- можно использовать данные надзора отдела общественного здравоохранения (в случае подлежащего регистрации заболевания);

- в случае других заболеваний или состояний, как правило, данные можно найти на местах;

например, можно использовать данные выписки из больниц, статистику смертности, реестры рака или врожденных дефектов;

- если нет местных данных, можно использовать показатели соседних областей или национальные данные; также можно провести телефонный опрос врачей с целью определения, наблюдали ли они большее число случаев заболевания, чем обычно;

- наконец, можно провести опрос группы людей, чтобы определить фоновый или исторический уровень заболеваемости.

Если число случаев заболевания в текущий момент выше ожидаемого числа, это превышение не всегда означает вспышку. Число регистрируемых случаев могло возрасти из-за изменения порядка регистрации на местах, изменения применяемого стандартного определения случая, возросшего внимания вследствие озабоченности на местном или национальном уровне или улучшения диагностики. Новый врач, работник отдела по борьбе с инфекциями или учреждение медицинского обслуживания могли заметить указанные случаи и более последовательно сообщать о них, в то время как не было изменений действительного уровня заболеваемости. Наконец, в особенности в местностях с резкими изменениями численности населения, например, на курортах и университетских городах, в районах с мигрирующими сельскохозяйственными работниками, изменения в величине нумератора (числа зарегистрированных случаев) может попросту отражать изменения в величине знаменателя (общей численности населения).

Результаты проверки того, имеет ли место вспышка на самом деле (т.е. наблюдаемое число случаев выше ожидаемого), не во всех случаях будут определять дальнейшие действия (расследовать дальше или не расследовать). Как отмечалось ранее, тяжесть заболевания, потенциальные возможности распространения, политические соображения, общественные отношения, имеющиеся в наличии средства и другие факторы могут повлиять на решение о необходимости проведения расследования.

Этап З: Уточнение диагноза.

Этап уточнения диагноза заболевания тесно связан с этапом установления наличия вспышки. Часто эти этапы проходят одновременно. Целью проверки диагноза является: (а) обеспечение надлежащей диагностики стоящей проблемы и (б) исключение лабораторной ошибки, как возможной причины увеличения числа диагностированных случаев заболевания. При проверке диагноза нужно просмотреть данные клинического обследования заболевших и лабораторные данные. Если есть сомнения в надежности лабораторных данных, например, если результаты лабораторного исследования не согласуются с клиническими и эпидемиологическими данными, нужно, чтобы квалифицированный сотрудник лаборатории оценил используемые лабораторные приемы работы. Если планируется использовать специальные лабораторные методы, проведение которых возможно только в хорошо оснащенной центральной лаборатории (референтной лаборатории), нужно оперативно и надлежащим образом собрать материал от достаточно большого числа больных.

Спектр симптомов, выявленных у заболевших, представляют в виде частотного распределения (см. главы 2 и 3, в которых обсуждаются частотные распределения). Такие распределения необходимы для описания спектра клинических проявлений заболевания, проверки диагноза и разработки стандартного определения случая. Многие исследователи считают такие частотные распределения клинических симптомов настолько важными, что они в обычном порядке представляют обнаруженные факты в первой же таблице отчета или статьи.

Наконец, нужно осмотреть несколько больных с исследуемым заболеванием. Если у эпидемиолога недостаточно клинических знаний для проверки диагноза, это должен сделать квалифицированный врач-клиницист. Тем не менее, вне зависимости от знаний, нужно осмотреть и поговорить с несколькими больными, чтобы получить представление о клинических особенностях заболевания. В дополнение можно будет собрать крайне важные сведения: Каковы события предшествующие заболеванию? Что, по мнению заболевших, могло привести к заболеванию? Есть ли у заболевших знакомые с аналогичным заболеванием? Есть ли у них что-либо общее с другими больными? Беседа с больными способствуют выработке гипотез относительно этиологии заболевания и его распространенности.

Этап 4а: Выработка стандартного определения случая.

Следующей задачей, стоящей перед исследователем, будет выработка стандартного определения случая. Стандартным или рабочим определением случая называется стандартный набор критериев для определения того, можно ли отнести конкретного человека к группе заболевших. Стандартное определение случая включает в себя клинические критерии и, в особенности в условиях расследования вспышки, так называемые ограничения в пространстве и во времени, а также по группе населения. В качестве клинических критериев обычно выбирают простые и объективные симптомы и результаты лабораторных тестов, например, повышение титров антител, повышенная температура (>=38.3°С), три или более жидких стула в день или миалгия, достаточно сильная, чтобы ограничить обычную деятельность больного. Можно наложить ограничения во времени (например, лица, у которых заболевание началось в течение прошедших 2 месяцев), в пространстве (например, жители девяти округов или работники конкретного завода) и по группе населения (например, лица, не имеющие в прошлом заболевания опорно-двигательного аппарата, или женщины в климактерическом периоде). Каковы бы ни были критерии, нужно применять их последовательно и непредубежденно ко всем обследуемым лицам.

Не нужно забывать о том, что стандартное определение случая не должно включать фактор риска, воздействие которого предполагается изучать. Это распространенная ошибка. Например, нельзя использовать определение случая заболевания в виде "заболевание А среди бездомных жителей ночлежки В," если одной из целей расследования является определение наличия связи между проживанием в ночлежке и заболеванием.

В идеале стандартное определение случая должно охватывать большинство, если не всех, действительных больных, но очень немногих или ни одного, что называется, "ложно-положительного" больного (лиц, не больных в действительности, но, тем не менее, удовлетворяющих стандартному определению случая). Признавая неопределенность некоторых диагнозов, исследователи зачастую подразделяют случаи на подтвержденные, вероятные и возможные.

Чтобы попасть в группу подтвержденных, случай заболевания, как правило, должен быть подтвержден лабораторно. Случай, как правило, относится к вероятным, если есть характерные клинические особенности, но нет лабораторного подтверждения. Случай, относимый в разряд возможных, как правило, обладает меньшим числом характерных клинических особенностей. Например, во время вспышки заболевания, проявляющегося поносом с кровью и гемолитико-уремическим синдромом, вызванного заражением Е. coil 0157:H7, исследователи разбили случаи на три группы:

Подтвержденный случай:

Е. coil 0157:Н7 выделена из стула или появление гемолитико-уремического синдрома у ребенка школьного возраста с симптомами желудочно -кишечного заболевания, возникшего между 3 ноября и 8 ноября 1990 год: место проживания ребенка -район А.

Подозрительный случай:

Наличие у больного поноса с кровью и те же ограничения в пространстве и во времени

Возможный случай:

Боли в желудке и понос (жидкий стул по меньшей мере три раза в течение 24-часового промежутка времени) у ребенка школьного возраста, начало которых приходится на тот же период.

(CDC, неопубликованные данные, 1991 г.)

Исследователю такая классификация пригодится в нескольких ситуациях. Во-первых, она позволит следить за случаем заболевания, даже если диагноз не был подтвержден. Например, можно временно классифицировать случай как вероятный или возможный, в то время как ожидаются результаты лабораторного анализа. С другой стороны, лечащий врач или эпидемиолог могут отказаться от проведения лабораторного подтверждения каждого случая, особенно если такое исследование дорого, труднодоступно и в нем нет абсолютной необходимости. Например, во время вспышки кори - заболевания обладающего характерными клиническими проявлениями - исследователи могут последовать обычной практике подтверждения только немногих случаев, полагаясь затем на клиническую картину при выявлении остальных случаев заболевания. Подобным же образом, при исследовании вспышки расстройств желудка на борту морского судна, исследователи, как правило, пытаются установить возбудителя, исходя из образцов стула нескольких заболевших людей. Если факт заражения этих нескольких человек одним возбудителем подтверждается, предполагают, что другие лица с подобным клиническим заболеванием являются частью этой же вспышки.

На ранних этапах расследования эпидемиологи зачастую используют чувствительное или "широкое" стандартное определение случая, охватывающее подтвержденные, вероятные и даже возможные случаи заболевания. Позднее, когда круг гипотез сузится, исследователи могут "сузить" стандартное определение случая, исключая из него последнюю категорию. Такая стратегия полезна при расследованиях, где требуется обход различных больниц, домов или других мест в целях сбора сведений, так как лучше собрать больше данных, чем возвращаться за ними впоследствии.

Чувствительное стандартное определение случая используется на ранних этапах расследования для выявления распространенности исследуемой проблемы и численности затронутого населения. В процессе этого могут возникнуть интересные гипотезы, которые можно попытаться проверить при помощи аналитических эпидемиологических методов. Однако, в аналитической эпидемиологии включение в анализ ложно -положительных случаев может привести к вводящим в заблуждение выводам. Поэтому, для проверки выработанных гипотез с помощью аналитической эпидемиологии, нужно использовать специфичное или "узкое" стандартное определение случая.

Этап 4б: Выявление и подсчет числа случаев.

Эпидемиологи узнают о многих вспышках от озабоченных медицинских работников или от граждан. Однако случаи заболевания, послужившие поводом для беспокойства, зачастую составляют лишь небольшую и непредставительную часть общего числа случаев заболевания. Поэтому работники здравоохранения должны "широко раскинуть сети" с целью оценки масштабов проблемы и числа затронутого вспышкой населения.

При выявлении случаев следует использовать несколько источников информаци и при этом приходится проявлять изобретательность, энергичность и настойчивость. Способы выявления случаев заболевания должны соответствовать обстановке и исследуемому заболеванию.

Во-первых, нужно заняться поиском случаев в медицинских учреждениях где, по всей вероятности, будет поставлен диагноз: кабинеты частных врачей, клиники, больницы и лаборатории. Рассылка писем, описывающих ситуацию и содержащих просьбы сообщить о выявленных случаях называется "стимулируемым или усиленным пассивным надзором". С другой стороны, если данные о случаях заболеваний собираются путем проведения телефонных опросов или посещения медицинских учреждений, это называется "активным надзором."

Во время некоторых вспышек работники общественного здравоохранения могут посчитать необходимым информировать население, как правило, посредством местных средств массовой информации о имеющемся риске заболевания. При вспышках, вызванных пищевыми продуктами (например, вспышка сальмонеллеза, связанная с употреблением зараженного молока или случаи синдрома эозинофилии-миалгии, вызванные загрязненным препаратом L- триптофана) объявления в средствах массовой информации рекомендуют отказаться от использования конкретного продукта и посетить врача при появлении симптомов заболевания. (21, 14)

Если вспышка затрагивает ограниченную группу людей или коллектив (например, пассажиры и команда корабля, коллектив предприятия или работников и учеников школы и т.п.) и доля случаев, которые, вероятно, не будут диагностированы, высока (если, к примеру, многие случаи легкие или асимптомные), можно провести опрос всей группы. Можно разработать и раздать вопросник с целью выявления лиц с легкой клинической картиной заболевания или собрать лабораторные образцы с целью определения числа асимптомных носителей. Наконец, можно опросить больных, знают ли они кого-либо в том же состоянии. Зачастую один больной знает или слышал о других больных тем же заболеванием.

Независимо от вида расследуемого заболевания, нужно собрать следующие сведения о каждом больном:

  • персональные данные;
  • демографические сведения;
  • симптомы заболевания и лабораторные данные;
  • сведения о факторах риска;
  • контактную информацию о лице, сообщившем о данном случае заболевания.

Персональные данные - имя, адрес и номер телефона, позволят вам и другим исследователям связаться с больными для выяснения дополнительных вопросов и для уведомления их о результатах лабораторного анализа и итогах расследования. Имена помогут обнаружить повторяющиеся записи, в то время как адреса позволят отобразить на карте географическую распространенность проблемы.

Демографические сведения - возраст, пол, расовая принадлежность и профессия, дают "личные" характеристики описательной эпидемиологии, которые потребуются для описания групп населения, вероятность заболевания которых повышена.

Симптомы заболевания и лабораторные данные позволят проверить, что выполняется стандартное определение случая. Дата начала заболевания позволит построит эпидемическую кривую - гистограмму случаев заболевания во времени. Дополнительные клинические сведения, включая факт госпитализации или смерти, помогут описать спектр (тяжесть) заболевания.

Сведения о факторах риска должны соответствовать конкретному исследуемому заболеванию. Например, при расследовании гепатита А, нужно собрать данные об источниках употребляемой питьевой воды и об особенностях питания.

Наконец, имея контактную информацию о лице, предоставившем извещение о случае заболевания, можно будет получить дополнительные клинические сведения или сообщить ему о результатах расследования.

Традиционно при сборе перечисленных выше сведений используется стандартная форма отчета о случае заболевания, вопросник или форма для сбора (абстрагирования) интересующих данных из медицинской документации. Затем отдельные важные группы данных собирают в виде формы, называемой построчным списком. Пример построчного списка приведен на рисунке 6.1.

В построчном списке каждый столбец представляет собой отдельную переменную, например, имя, идентификационный номер, возраст, классификацию случая (подтвержденный, вероятный), и т.д., в то время как каждая строка представляет собой отдельный случай. Новые случаи добавляются к строчному списку по мере их выявления. Таким образом, построчный список содержит важные сведения по каждому случаю. Его можно просматривать и изменять при необходимости. Даже в наш век персональных компьютеров многие эпидемиологи все еще составляют от руки построчные списки заболевших и пользуются компьютерами для выполнения более сложных манипуляций с данными (перекрестной табуляции и т.п.).

Рисунок 6.1 Пример построчного списка случаев гепатита А

F = повышенная температура

S = только пожелтение склер

DU = темная моча

N = Тошнота

J = желтуха

V = Рвота

НА IgM= тест на определение титра иммунноглобулинов класса М к вирусу гепатита А

А = Анорексия

 

Этап 5: Описание случаев в пространстве и во времени.

После сбора данных можно приступать к описанию случаев в пространстве и во времени. Данный этап называется описательной эпидемиологией потому, что описывается то, что уже произошло в изучаемой группе населения. Этот этап очень важен по нескольким причинам. Во-первых, подробное описание позволяет получше ознакомиться с имеющимся набором данных, оценить полноту, правильность и информативность полученных сведений. Во-вторых, в результате описания получается как бы полный "портрет" вспышки, который можно сравнить с тем, что уже известно о заболевании (лица, которые часто оказываются источниками инфекции, способ/пути передачи, факторы риска, группы риска и т.д.) с целью выработки рабочих гипотез. Выработанные гипотезы в свою очередь можно проверить с помощью приемов аналитической эпидемиологии (см. 7 этап).

Описательный этап проводят по получении первых данных, повторяя его при поступлении дополнительных сведений. Чтобы обеспечить быстрое продвижение расследования в правильном направлении, нужно замечать как можно скорее как ошибки, так и "подсказки", содержащиеся в данных.

Описание вспышки во времени.

По традиции течение эпидемии во времени изображается с помощью гистограммы числа случаев заболевания по дате начала заболевания. Такую гистограмму называют эпидемической кривой. Она дает простое наглядное представление о масштабах вспышки и о динамике случаев во времени. Пример типичной эпидемической кривой приведен на рисунке 6.2. Такое наглядное изображение могут понять как эпидемиологи, так и непрофессионалы. Эпидемическая кривая содержит большой объем данных о вспышке. Во-первых, как правило, можно сказать, на каком этапе развития находится вспышка, и что можно ожидать в будущем. Во-вторых, если установлено заболевание и известен его обычный инкубационный период, как правило, можно определить вероятный период заражения (воздействия) и разработать вопросник, концентрирующийся на указанном временном промежутке. Наконец, можно сделать заключение о типе вспышки (является ли наблюдаемая вспышка вспышкой с общим источником или распространяющейся и т.д.). Различные типы вспышек описываются в главе 1. Чтобы построить эпидемическую кривую, вначале нужно знать время начала заболевания каждого больного. Для большинства болезней достаточно даты начала заболевания. В случае заболевания с очень коротким инкубационным периодом желательно знать час начала заболевания. Затем нужно выбрать единицу измерения по оси ОХ (время). Ее величина, как правило, зависит от величины инкубационного периода заболевания (если он известен) и промежутка времени, в течение которого регистрируются случаи заболевания. Как правило, единица должна быть между одной восьмой и одной третьей, т.е., приблизительно, одной четвертой, инкубационного периода. Таким образом, в случае вспышки, вызванной Clostridium perfringens (величина инкубационного периода обычно равна 10-12 часов), когда случаи регистрируются на протяжении нескольких дней, можно использовать по оси ОХ в качестве единицы измерения 2-3 часа. К сожалению, зачастую нужно строить эпидемическую кривую при неизвестном заболевании и/или его инкубационном периоде. В таких обстоятельствах полезно построить несколько эпидемических кривых с различными единицами измерения по оси ОХ, с целью определения той, которая отражает данные наилучшим образом.

Рисунок 6.2 Типичная эпидемическая кривая: Случаи гепатита А, по дате начала заболевания, г.Файетвил, штат Арканзас, США ноябрь-декабрь 1978 г.

CDC, неопубликованные данные, 1978 год

Например, на рисунке 6.3 показана эпидемическая кривая, построенная по тем же данным, что и кривая на рисунке 6.2. На рисунке 6.2 единица измерения времени по оси ОХ равна 3 дням, а на рисунке 6.3 - б дням. Какая из них, по вашему мнению, дает больше полезных сведений о протекании эпидемии? Обе единицы, использовавшиеся на оси ОХ на рисунках 6.2 и 6.3, годятся. Обе они указывают на вспышку с однократно действовавшим источником инфекции. Единица времени, взятая на рисунке 6.2, лучше подходит, так как (1) при этом случаи распределены более ясно, и (2) предполагаемый источник инфекции (т.н. индексный случай) выделен более явно. Наконец, на графике нужно показать доэпидемический период, чтобы оценить фоновое или "ожидаемое" число случаев (вспомните, что эпидемией или вспышкой называется превышение ожидаемого числа случаев). В случае вспышек антропонозов (когда источником инфекции может быть только человек), один из первых заболевших нередко бывает связанным с обработкой пищевых продуктов и может оказаться источником инфекции для остальных заболевших во время вспышки. Заметьте, что как на рисунке 6.2, так и на рисунке 6.3 приведены относительно большие доэпидемические периоды.

Первым этапом при интерпретации эпидемической кривой будет рассмотрение ее формы. Форма эпидемической кривой определяется видом эпидемии (с общим источником или распространяющаяся), периодом времени, в течение которого было воздействие на восприимчивых лиц, а также величиной минимального, среднего и максимального инкубационного периода заболевания.

Рисунок 6.3 Эпидемическая кривая с отличающейся единицей измерения по оси ОХ: Вспышка гепатита А, случаи по дате начала заболевания, г.Файетвил, штат Арканзас, США ноябрь-декабрь 1978 г

CDC, неопубликованные данные, 1978 г.

Эпидемическая кривая с резким подъемом и более постепенным спуском (логарифмически нормальная кривая) указывает на эпидемию с однократно действовавшим источником, в которой лица подвергались воздействию одного и того же источника в течение относительно короткого промежутка времени . В действительности, любое резкое увеличение числа заболеваний говорит о внезапном воздействии общего источника.

При вспышке с однократно действовавшим источником все заболевания возникают в течение одного инкубационного периода. Если период воздействия был более продолжительным, такая вспышка будет вспышкой с непрерывно действующим общим источником, а у эпидемической кривой будет плато вместо пика. Эпидемическая кривая прерывистой эпидемии с точечным источником будет нерегулярно зубчатой, что отражает прерывистость и продолжительность воздействия. Эпидемическая кривая при распространяющейся вспышке (эпидемии) должна иметь ряд все более высоких пиков на расстоянии одного инкубационного периода один от другого, но на практике эпидемические кривые очень немногих эпидемий принимают такую форму.

При просмотре эпидемической кривой нужно определить, в какой стадии находится вспышка в настоящий момент. Например, предположим, что была построена эпидемическая кривая, приведенная на рисунке 6.4, по данным, имевшимся только на 26 ноября, то есть до точки А включительно. В этот момент времени должно быть ясно, что вспышка все еще на подъеме и можно уверенно сказать, что будут появляться новые случаи заболевания. С другой стороны, если эпидемическая кривая была построена по данным, имевшимся на момент времени В, можно сделать вывод, что пик вспышки уже прошел, и вспышка может скоро закончиться, хотя, в зависимости от заболевания, могут появиться несколько поздних или вторичных случаев заболевания.

Случаи заболевания, отделенные друг от друга некоторым промежутком времени могут быть в такой же степени информативными, как и закономерность в целом. Ранний случай может оказаться фоновым или несвязанным случаем, источником инфекции или лицом, подверженным воздействию раньше большинства заболевших (повар, попробовавший приготовленное блюдо за несколько часов до начала большого пикника!). Подобным же образом, поздние случаи заболевания могут быть несвязанными случаями, случаями с большим инкубационным периодом, вторичными случаями или лицами, подверженными воздействию позднее большинства заболевших. С другой стороны, случаи, значительно отделенные от большинства, могут представлять неправильно закодированные или ошибочные данные. Такие случаи достойны повышенного внимания, так как их разбор часто приводит к установлению источника инфекции или обстоятельств заражения.

При вспышке с однократно действовавшим источником известного заболевания с известным инкубационным периодом можно использовать эпидемическую кривую для установления вероятного периода воздействия. Это очень важно для включения в опросник правильных вопросов и выявления фактора передачи и/или источника инфекции.

Рисунок 6.4 Типичная эпидемическая кривая

Чтобы установить вероятный период воздействия (период возможного заражения):

1. узнайте, какова величина среднего и минимального инкубационного периода заболевания. Эти данные можно найти в справочнике "Борьба с заразными болезнями человека" (3).

2. определите дату пика вспышки или медиану дат начала заболеваний, затем отложите от нее влево средний инкубационный период. Отметьте эту дату.

3. установите самый ранний случай заболевания эпидемии и отложите влево от него наименьший инкубационный период. Отметьте и эту дату.

В идеале две отмеченные даты должны быть близки и представлять вероятный период воздействия. Однако, этот способ определения неточен и, как правило, нужно расширить границы возможного периода воздействия на 10-20% с обеих сторон интервала. С целью установления источника нужно задать вопросы о воздействиях в течение более широкого промежутка времени.

Рассмотрим, к примеру, вспышку гепатита А, эпидемическая кривая которой приведена на рисунке 6.5. Инкубационный период гепатита А находится в диапазоне от 15 до 50 дней, причем средний инкубационный период составляет 28-30 дней (приблизительно месяц). Определите сначала, соответствует ли форма эпидемической кривой вспышке с однократно действовавшим источником? Другими словами, лежат ли все 48 случаев заболевания в пределах одного инкубационного периода?

Рисунок 6.5 Вспышка гепатита А в округе Колберт, штат Алабама, США октябрь-ноябрь 1972 г.

Эта вспышка будет считаться вспышкой с однократно действовавшим источником, так как последний случай отделен от первого 35 днями (должен быть отделен 50-15 днями). Вероятный период заражения, в таком случае, можно подсчитать следующим образом.

1. Определить день возникновения максимального числа случаев.

Максимальное число случаев возникло в 4-дневном интервале, начинающемся 28 октября.

  1. Определить начало вероятного периода заражения путем вычитания из найденной даты величины среднего инкубационного периода.

    Начало периода заражения будет приходиться на последние дни сентября.

  2. Определить конец вероятного периода заражения путем вычитания величины минимального инкубационного периода из даты начала первого случая заболевания.

Самый ранний случай был зарегистрирован 20 октября. Отнимая 15 дней от 20 октября, получаем 5 октября. Таким образом, заражение могло возникнуть в промежутке между концом сентября и началом октября. Оказалось, что этот период времени в точности совпал с периодом временного прекращения хлорирования системы водоснабжения школы (4)

Описание вспышки в пространстве.

Описание вспышки в пространстве не только дает сведения о географической распространенности проблемы, но также может выявить очаги или закономерности, указывающие на значимые этиологические факторы. Точечная карта является простым и удобным способом изображения того, где больные живут, работают или, возможно, были подвержены воздействию.

Отмеченные на точечной карте случаи заболевания или кластеры могут отражать особенности водоснабжения, направление ветра, близкое расположение ресторана или продуктового магазина. Например, на рисунке 6.6 показаны места жительства больных легионеллезом и место расположения охлаждающей башни (градирни) завода А (1).

Рисунок 6.6 Место жительства больных болезнью легионеров г. Шебойган, штат Висконсин, США 1986 г.(1)

Хотя точечные карты чаще используются для отображения места жительства заболевших, иногда распределение случаев по местам работы дает более полезную информацию. Несомненно, что анализ распределения случаев по месту работы нужно проводить при так называемом "синдроме больного здания" или других нарушениях, связанных с током воздуха в зданиях. При исследовании вспышки послеоперационных инфекций в госпитале с целью выявления группировки отдельных случаев (кластера) можно нанести случаи заболевания на карте-схеме учреждения по местам проведения операции или по месту послеоперационного ухода.

Случаи заболевания можно наносить на карту по местам отдыха в период до начала заболевания. К примеру, на рисунке 6.7 показаны случаи заболевания шигеллезом, отмеченные по месту купания заболевших в реке Миссисипи (20).

Рисунок 6.7 Места купания 22 больных с лабораторно подтвержденным шигеллезом в р. Миссисипи в пределах трех дней с начала заболевания (20)

Cases - случаи
Sewage Treatment Plant - станция аэрации
Camping Park - кэмпин

Если численность населения в сравниваемых районах разная, точечная карта, показывающая число случаев, может привести к неправильным выводам. В этом состоит недостаток точечных карт. В таких случаях нужно вместе с картой местности привести показатели пораженности по районам. Например, на рисунке 6.8 приведена карта местности, показывающая показатели пораженное тиреотоксикозом по 15 округам, расположенных около точки соединения Миннесоты, Южной Дакоты и Айовы (13). Если бы для отображения случаев заболевания использовалась точечная карта, а не показатели пораженности, можно было бы неправильно определить вероятность заболевания жителей округа Миннехаха. Заболело семнадцать жителей этого округа, большее число было зарегистрировано только в округах Рок (43) и Ноблс (20). Но в связи с тем, что численность населения округа Миннехаха гораздо больше, чем численность населения других округов, вероятность заболевания была относительно низкой. Факт распространения вспышки на территорию нескольких штатов говорит о том, что надо подходить к ней более широко и не ограничивать мышление искусственными геополитическими границами.

Рисунок 6.8 Показатели заболеваемости тиреотоксикозом на 10000 человек по округам штатов Миннесота, Ю.Дакота и Айова, США февраль 1984 - август 1985 гг. (13)

Округи (сверху вниз и слева направо): Ла Куй Парле, Еллоу Медисин, Линкольн, Лайон, Редвуд, Браун, Пайпстоун, Мюррэй, Коттонвуд, Миннехаха, Рок, Ноблс, Джэксон, Лайон, Оцеола

Особые характеристики заболевших.

Анализируя индивидуальные особенности заболевших, можно выявить группы лиц, вероятность заболевания которых повышена. Как правило, эти группы лиц определяются такими характеристиками как возраст, расовая принадлежность, пол (особенности организма) или профессия, хобби, употребление медицинских препаратов, табачных изделий, наркотиков (особенности воздействия фактора риска). Эти характеристики оказывают влияние на восприимчивость организма к заболеванию или предрасполагают к возникновению заболевания. Как описано в главе 2, для определения групп лиц, вероятность заболевания которых повышена, используются показатели. Чтобы подсчитать показатели, нужно вначале установить как числитель (число больных), так и знаменатель (общее число лиц, подвергающихся воздействию).

Случаи заболевания сначала, как правило, описывают по возрасту и полу, так как эти характеристики тесно связанные с воздействием и с вероятностью заболевания. Категории, используемые при построении распределения частот по возрасту, и полу должны соответствовать конкретному заболеванию и должны отвечать имеющимся данным по знаменателю.

Во многих вспышках профессия будет следующей по важности личной характеристикой. И хотя расчет показателей заболеваемости в разных профессиональных группах может давать интересные результаты и наводить на достойные проверки гипотезы, данные о профессиональной принадлежности или о числе работников данной профессии могут быть труднодоступными.

Другие подлежащие анализу личные характеристики будут зависеть от конкретного исследуемого заболевания и от обстоятельств вспышки. Например, если расследуется вспышка гепатита В, нужно принять во внимание обычные для этой инфекции факторы риска, такие, как внутривенное введение наркотиков, большое число половых партнеров и т.п..

После описания вспышки во времени, в пространстве и перечисления особых характеристик заболевших полезно собрать имеющиеся данные воедино. Например, при расследовании другой вспышки болезни легионеров, на этот раз в Луизиане, работники исследовательской группы провели обсуждение известных данных, опираясь на описательную эпидемиологию (б). Более конкретно, эпидемическая кривая указывала на то, что вспышка практически закончилась. Не было зарегистрировано ни одного случая за последние две недели. Среди затронутой группы населения было больше чернокожих девушек и меньше курильщиков, чем это обычно бывает при вспышке болезни легионеров. Не наблюдалось скопления случаев заболевания ни по месту жительства, ни по месту работы. Не было связи с воздействием городской охладительной башни. Таким образом, чтобы объяснить вспышку, исследователи должны были выработать новые гипотезы об источнике заболевания.

Этап 6: Выработка проверяемых гипотез.

Следующим концептуальным этапом расследования будет формулировка гипотезы. Однако, в действительности, как правило, возникновение гипотез начинается после первого телефонного звонка. Но к этому этапу расследования после разговоров с некоторыми больными и с работниками местного учреждения общественного здравоохранения, после описания вспышки в пространстве и во времени гипотезы будут отточенными и более точно сфокусированными. В гипотезе нужно сделать предположение доение об источнике инфекции, способе заражения (механизме и факторе передачи). Гипотеза также должна поддаваться проверке, так как проверка гипотезы является одной из целей следующего этапа расследования.

Выработать гипотезу можно несколькими способами. Во-первых, нужно принять во внимание, что известно о самом заболевании. Каков обычный резервуар возбудителя? Как возбудитель обычно передается? Какие факторы передачи обычно вовлечены? Каковы известные факторы риска? Другими словами, просто знакомясь с заболеванием, можно, по меньшей мере, "установить круг подозреваемых."

При разработке гипотезы можно также поговорить с несколькими больными, как это описано на Этапе 3, при проверке диагноза. Разговоры на тему о возможных воздействиях должны быть открытыми и разносторонними, необязательно ограничиваясь известными источниками и факторами передачи. В некоторых особенно трудных расследованиях, где было получено мало догадок, с целью поиска общего воздействия исследователи собирали для обсуждения группу больных. В дополнение исследователям иногда бывает необходим обход домов больных и просмотр содержимого их холодильников.

Как разговоры с больными, так и с сотрудниками местного учреждения здравоохранения могут привести к пониманию причин вспышки. Местные сотрудники знают местных жителей и их привычки и зачастую гипотезы основаны на этой информации.

Описание случаев в пространстве и во времени (этап описательной эпидемиологии) часто наводит на гипотезы. Если эпидемическая кривая указывает на короткий период воздействия, какие события произошли в то время? Почему вероятность заболевания лиц, живущих в определенной местности повышена? Почему вероятность заболевания лиц конкретного возраста, пола или обладающих другими личными характеристиками выше вероятности других лиц с отличными личными характеристиками? Такие вопросы о данных должны приводить к гипотезам, проверяемым с помощью надлежащей аналитической техники.

Очень часто подробное изучение случаев заболевания, которые казалось бы "не вписываются" в группу заболевших во время вспышки (т.н. "выступающие" случаи) могут натолкнуть исследователей на возможные обстоятельства заражения. Например, во время вспышки тиреотоксикоза, представленном на рисунке 6.8, большинство больных жили в Ливерне, штат Миннесота и в прилегающих районах. Только одна больная жила в Сиукс Фоллс, штат Южная Дакота, в 60 милях от Ливерна. Ездила ли она в Ливерн? Да. Была ли она другом или знакомой одного из больных, проживающих в Ливерне? Нет. Что она делала во время пребывания в Ливерне? Посещала своего отца и купила продаваемый в его магазине и производимый на месте фарш из говядины. Ага! Гипотезу о том, что производимый на месте фарш явился фактором передачи, можно легко проверить с помощью опроса больных и не заболевших об употреблении ими блюд, приготовленных из фарша, купленного в том же магазине. Больные употребляли, а не заболевшие нет (13).

Этап 7: Проверка гипотез.

После выработки рабочей гипотезы на следующем этапе расследования вспышки проводится ее проверка. Проверить гипотезу можно двумя способами: сопоставив ее с имеющимися научными фактами, либо путем применения аналитических методов исследования и оценки .

Первый способ можно использовать в тех случаях, когда клинические, лабораторные, эпидемиологические и другие данные явно подтверждают гипотезу, так, что ее формальная проверка становится необязательной. Например, во время вспышки гипервитаминоза D в Массачусетсе в 1991 году было обнаружено, что все больные употребляли молоко, изготовленное на местном молоко комбинате. Поэтому исследователи предположили, что молоко было фактором передачи. При посещении комбината были обнаружены нарушения, связанные с неправильной дозировкой добавляемого в молоко витамина D. Она оказалась больше рекомендуемой. Для оценки основной гипотезы в такой ситуации не требовалось применение методов аналитической эпидемиологии (CDC, неопубликованные данные, 1991 г.).

Однако, чаще всего во время расследования вспышек для проверки гипотез приходится применять методы аналитической эпидемиологии. Главной отличительной чертой этих методов является использование наряду с заболевшими, так называемой контрольной группы или группы сравнения. Имея в наличии группу сравнения, можно количественно оценить связь между воздействием и заболеванием, а также проверить гипотезы о наличии причинно-следственной связи. Контрольные группы используют при проведении двух видов аналитических исследований: проспективных (когортных) и ретроспективных (или исследований типа "случай-контроль").

Когортные исследования.

Когортное исследование является мощным инструментом расследования вспышек, возникших в небольших, хорошо определенных группах населения. Например, когоргное исследование можно провести при вспышке желудочно-кишечного заболевания среди лиц, принимавших участие в обеде по случаю свадьбы, если имеется полный список гостей торжества. В таких обстоятельствах нужно связаться с каждым гостем и задать ряд вопросов. При этом определится, не только заболел ли гость (и удовлетворяет ли он разработанному стандартному определению случая), но и какие виды продуктов и напитков он употреблял. Можно также попытаться выяснить примерное количество съеденной пищи.

После сбора подобного рода сведений от всех гостей можно подсчитать отдельно показатель пораженности среди тех, кто употреблял конкретное блюдо или продукт и показатель пораженности среди тех, кто его не ел. При этом на наличие связи между употреблением продукта и заболеванием будут указывать следующие обстоятельства.

1. Показатель (процент) пораженности высок среди употреблявших конкретный продукт.

2. Показатель (процент) пораженности низок среди не употреблявших этот продукт (таким образом

имеется существенная разница между показателями в этих двух группах).

3. Если не все, то большинство заболевших ели подозреваемый продукт.

В дополнение, можно получить отношение указанных двух показателей пораженности. Этот специальный показатель называют относительным риском. Он служит мерой связи между воздействием (употребление конкретного продукта) и заболеванием. Можно также вычислить показатель Хи-квадрат или другой показатель статистической связи.

Таблица 6.3, построенная по данным известной вспышки желудочно-кишечного заболевания, возникшей в г.Освиго (штат Нью-Йорк) в 1940 году, иллюстрирует применение когортного исследования при расследовании этого группового заболевания (12). Из 80 человек, принявших участие в ужине, было опрошено 75. Сорок шесть человек удовлетворяли стандартному определению случая заболевания. Показатели пораженности употреблявших и не употреблявших в пищу 14 наименований продуктов приведены в таблице 6.3.

Таблица 6.3 Показатели пораженности в зависимости от вида употребленных продуктов на ужине в церкви, г. Освиго, штат Нью-Йорк, США апрель 1940 г. (12)

 

Число лиц, евших указанный продукт

Число лиц, не евших указанный продукт

 

 

Болен

Здоров

Всего

Показат. пораж-ти (%)

Болен

Здоров

Всего

Показат. пораж-ти (%)

Ветчина

29

17

46

63

17

12

29

59

Шпинат

26

17

43

60

20

12

32

62

Картоф. пюре

23

14

37

62

23

14

37

62

Капустный салат

18

10

28

64

28

19

47

60

Желе

16

7

23

70

30

22

52

58

Булочки

21

16

37

57

25

13

38

66

Черный хлеб

18

9

27

67

28

20

48

58

Молоко

^

2

4

50

44

27

71

62

Кофе

19

12

31

61

27

17

44

61

Вода

13

11

24

54

33

18

51

65

Торты

27

13

40

67

19

16

35

54

Мороженое (ван.)

43

11

54

80

3

18

21

14

Мороженое (шок.)

25

22

47

53

20

7

27

74

Фруктовый салат

4

0

6

67

42

27

69

61

- Исключено одно лицо с неопределенной историей потребления этого продукта.

Просмотрите столбцы с показателями пораженности употреблявших в пищу указанные наименования продуктов. Самый высокий показатель пораженности (80%) был среди лиц, сообщивших об употреблении ванильного мороженого. Большинство из не заболевших (74%) его не ело. Большинство заболевших (42 из 46) ело указанный продукт. Посмотрим, таким образом, на ванильное мороженое, как на вероятный фактор передачи. Данные по каждому виду продукта обычно заносят в таблицу четырех полей. Ниже предствалена такая таблица с данными по ванильному мороженому.

Таблица 6.4 Показатели пораженности среди лиц, евших ванильное мороженое, г.Освиго, штат Нью-Йорк, США апрель 1940 г.

Показатель относительного риска (RR) равен 79.6/14.3 или 5.6. Он указывает на то, что вероятность заболевания евших ванильное мороженое была в 5.6 раза выше, чем среди тех, кто его не ел. Иногда таблицы показателей пораженности, подобные таблице 6.3, содержат дополнительный столбец с правой стороны, содержащий величину соответствующего показателя относительного риска.

Проверка статистической значимости. Проверка статистической значимости используется для определения того, что наблюдавшиеся явления произошли по чистой случайности, если воздействие в действительности не связано с заболеванием. Ниже будут представлены лишь основные концепции и формулы. Дополнительную информацию о методах проверки статистической значимости можно получить из многочисленных учебников по биостатистике.

Первым этапом проверки статистической значимости будет предположение о том, что воздействие не связано с заболеванием. Это предположение называется нулевой гипотезой. При этом альтернативная гипотеза, которую надо будет принять, если нулевая гипотеза будет отвергнута, говорит о том, что воздействие связано с заболеванием. Затем нужно вычислить такие показатели статистической связи, как относительный риск (RR) или соотношение шансов (OR). Затем нужно подсчитать критерий хи-квадрат или другой статистический критерий. Этот критерий говорит о том, какова вероятность возникновения найденных соотношений в случае, если нулевая гипотеза верна. Величина этой вероятности обозначается английской буквой р. Если оказывается, что значение р меньше некоторого выбранного заранее порогового значения, например, 5%, то можно отвергнуть нулевую и принять альтернативную гипотезу.

Вспомним обозначения таблицы четырех полей, описанные в главе 4:

Таблица 6.5 Стандартные обозначения таблицы "четырех полей"

Одна из формул для расчета критерия хи-квадрат (c 2 ) выглядит следующим образом:

После расчета величины критерия хи-квадрат можно найти соответствующее ему значение р в специальной статистической таблице значений критерия хи-квадрат (см. таблицу 6.6. ниже). Так как таблица четырех полей имеет одну степень свободы, по таблице находим, что значению р меньше 0.05 (или 5%) будет соответсвовать величина критерия хи-квадрат, больше 3,84. Это значит, что если предполагалось отбросить нулевую гипотезу при значении р, меньшем 0.05, это можно сделать, если полученное значение хи-квадрат больше 3,84.

Таблица 6.6 Таблица значений критерия Хи-квадрат

 

Вероятность

Степень cвободы

0,50

0,20

0,10

0,05

0,02

0,01

0,001

1

0,455

1,642

2,706

3,841

5,412

6,635

10,827

2

1,386

3,219

4,605

5,991

7,824

9,210

13,815

3

2,366

4,642

6,251

7,815

9,837

11,345

16,268

4

3,357

5,989

7,779

9,488

11,668

13,277

18,465

5

4,351

7,289

9,236

11,070

13,388

15,086

20,517

10

9,342

13,442

15,987

18,307

21,161

23,209

29,588

15

14,339

19,311

22,307

24,996

28,259

30,578

37,697

20

19,337

25,038

28,412

31,410

35,020

37,566

43,315

25

24,337

30,675

34,382

37,652

41,566

44,314

52,620

30

29,336

36,250

40,256

43,773

47,962

50,892

59,703

 

Вычисление критерия хи-квадрат показано в случае, если число лиц, принимающих участие в исследовании больше 30. В случае, если число объектов исследования меньше 30, необходимо использовать точный критерий Фишера. Подробнее о том, как рассчитывать этот критерий, можно узнать в учебниках по статистике.

Ретроспективные исследования.

В условиях расследования вспышки часто бывает, что величина всей группы населения (или когорты), подверженной риску заболевания, неизвестна. Поэтому проведение когортного исследования становится невозможным. В таких ситуациях приходится применять ретроспективное исследование (называемое еще исследованием типа "случай-контроль"). На практике при расследовании вспышек ретроспективные исследования проводятся чаще, чем когортные.

Как указывалось выше (глава 1) в ходе проведения ретроспективного исследования в группе заболевших и в группе контрольных лиц определяют (обычно путем опроса) число лиц, подвергшихся воздействию изучаемого фактора. Затем подсчитывается такой показатель, как соотношение шансов, с целью определения количественной связи между воздействием и заболеванием. Наконец, как и в случае когортных исследований, можно подсчитать хи-квадрат или другой показатель статистической значимости установленной связи.

Хотя ретроспективные исследования не в состоянии доказать наличие причинно-следственной связи, несомненно то, что они помогают эпидемиологам выходить на факторы риска, выявлять факторы передачи и источники инфекции, и в результате рекомендовать и проводить эффективные контрольные и профилактические мероприятия.

Выбор контрольной группы.

При планировании проведения ретроспективного исследования первым и возможно наиболее важным решением будет решение о том, кого включить в контрольную группу. По идее среди контрольных лиц не должно быть больных исследуемым заболеванием. Контрольная группа должна быть репрезентативной и быть взята из той же популяции (группы населения), что и больные. Другими словами, они должны походить на больных во всем, кроме того, что они не должны быть больными. Если нулевая гипотеза верна, уровень воздействия на контрольных лиц будет примерно равен уровню воздействия на больных. Если уровень воздействия на больных гораздо выше, чем на контрольных, можно отвергнуть нулевую гипотезу в пользу гипотезы, говорящей о том, что воздействие связано с заболеванием.

На практике иногда бывает трудно решить, кого нужно включить в контрольную группу. Что в точности представляет собой группа населения, откуда были взяты больные? В дополнение нужно принять во внимание практические соображения, например, как связаться с потенциальными контрольными лицами, заручиться их сотрудничеством, убедиться в том, что они не больны исследуемым заболеванием и получить надлежащие сведения о воздействии. Во время вспышки в некотором районе случайная выборка здорового населения будет (теоретически) идеальной контрольной группой. Однако, на практике часто могут возникнуть трудности с привлечением к участию в исследовании лиц, отобранных случайным образом.

В такой ситуации часто прибегают к включению лиц в контрольную группу исходя из соображений удобства для исследователя. Также группа контрольных лиц может быть набрана из:

- соседей заболевших (контроли-соседи);

- пациентов того же врача или больницы, не больных исследуемым заболеванием (пациенты-контроли);

- друзей больных (друзья-контроли).

В то время, как вероятность участия в исследовании лиц из этих групп выше, чем случайно выбранных из населения контрольных, они могут быть недостаточно представительными.

Систематическая ошибка могущая возникнуть при подборе контрольных лиц таким способом, может исказить данные, приводя к неправильной интерпретации связи между воздействием и заболеванием.

При планировании ретроспективного исследования нужно принять во внимание ряд других вопросов, например, минимальное число участников исследования и число контрольных лиц на одного заболевшего. Широко доступные формулы для определения объема выборки помогут принять решение о рекомендуемом минимальном количестве участников исследования.

На практике исследователь ограничен тем числом заболевших, которое было зарегистрировано при конкретной вспышке. Например, в 4-5 случаев нозокомиальной инфекции, возникшей в больнице, будут считаться вспышкой. В такой ситуации как правило, каждому заболевшему стараются подобрать несколько контролей. При вспышке с 50 случаями заболевания или более, как правило, достаточно подобрать 1 контроль на каждого заболевшего. При вспышках с меньшим числом случаев могут потребоваться 2, 3 или 4 контрольных на случай. Более 4 контролей на случай вряд ли окупят затраченные усилия.

В качестве примера рассмотрим повторно вспышку легионеллеза, возникшую в штате Луизиана. В ретроспективном исследовании приняло участие 27 больных. Каждому заболевшему исследователи подобрали 2 контроля. Таким образом, общее число контрольных лиц было равно 54. Анализ случаев заболевания в пространстве и во времени (описательный этап исследования) не позволил заподозрить возможную связь с различными градирнями (охлаждающими башнями) города. Проведя ретроспективное исследование (аналитический этап), исследователи количественно определили, что степень подверженности воздействию охлаждающих башен среди заболевших и контрольных лиц была примерно одинаковой. Однако, доля покупателей продуктового магазина А среди больных была гораздо больше, чем среди небольных, как это видно из приведенной ниже таблицы два на два (б).

Таблица 6.7 Подверженность воздействию в продуктовом магазине А среди случаев и контрольных, вспышка легионеллеза, штат Луизиана, США 1990 г

Используя данные, полученные в ходе ретроспективного исследования, нельзя подсчитать показатели пораженности (заболеваемость или истинный риск заболевания), так как неизвестно общее число людей, находящихся в риске (проживающих в этом районе, покупавших и не покупавших продукты в магазине А). В связи с тем, что нельзя подсчитать показатели пораженности, нельзя подсчитать показатель относительного риска. В качестве меры связи при анализе данных ретроспективного исследования принято использовать соотношение шансов (OR). Однако, в случае редких заболеваний, подобно болезни легионеров, соотношение шансов приближается по своему значению к величине относительного риска.

Соотношение шансов подсчитывается по формуле ad/be. В случае значений, приведенных в таблице 6.7, этот показатель будет равен 25х26 / 28х2 или 11,6. Это говорит о том, что вероятность заболевания болезнью легионеров среди лиц, покупавших продукты в магазине А, была в 11.6 раза выше, чем среди не покупавших!

Чтобы проверить статистическую значимость этого факта, можно подсчитать величину критерия хи-квадрат по следующей формуле:

Исходя из данных таблицы 6.7 получаем:

Как видно из таблицы 6.6 величине критерия хи-квадрат, равной 11,47, соответствует значение р меньше 0,001. Такое маленькое значение р говорит о том, что нулевая гипотеза очень маловероятна.

Этап 8: Уточнение гипотез и проведение дополнительных исследований.

Эпидемиологические исследования.

К сожалению, аналитические исследования не всегда дают ответы на поставленные исследователями вопросы. Это особенно верно в случае, если рабочие гипотезы не были вначале хорошо обоснованы и продуманы. Из опыта проведения большого числа расследований групповых заболеваний известно, что если исследователи не в состоянии генерировать хорошую гипотезу (посредством общения с больными, местными сотрудниками, тщательного изучения всех имеющихся фактов и выявления всех случаев, лежащих далеко от большинства), то проведение аналитического (например, ретроспективного) исследования будет скорее всего пустой тратой времени. Если проведенное аналитическое эпидемиологическое исследование не приводит к результатам, нужно пересмотреть гипотезу. Необходимо собрать больных на встречу с целью поиска общих факторов, посетить их дома, подумать о других механизмах или факторах передачи.

Расследование вспышки, вызванной Salmonella muenchen в штате Огайо показывает, насколько продуктивным может быть пересмотр или корректировка гипотезы. Во время этого расследования в ходе ретроспективного исследования не удалось выявить ни одного из видов продуктов в качестве общего фактора передачи. Было странно, что во всех семьях были больные, и в 41% контрольных семей были лица в возрасте от 15 до 35 лет. Это навело исследователей на мысль рассмотреть факторы передачи, воздействию которых, как правило, подвергались молодые люди. С помощью опроса об употреблении наркотиков во время второго ретроспективного исследования эпидемиологи предположили, что вероятным фактором передачи была марихуана. В результате лабораторного бактериологического исследования из образцов марихуаны, полученных от больных, был выделен штамм S. muenchen, совпадающий со штаммом, выделенным от больных (24).

Даже если в результате аналитического исследования уже установлена связь между воздействием и заболеванием, зачастую бывает необходимо уточнить имеющиеся гипотезы. Иногда бывает нужно "сузить круг поиска". Например, при расследовании вспышки легионеллеза была установлена связь заболевания с посещением продуктового магазина. Однако было неясно, что именно послужило фактором передачи? Исследователи опросили больных и контрольных лиц о времени, проведенном в магазине, и о посещаемых отделах магазина. Используя эпидемиологические данные, исследователи смогли заподозрить установку, используемую для обрызгивания выставленных на полках овощей и фруктов. Связь затем подтвердилась в лаборатории, когда из бака с водой, используемой для разбрызгивания, были выделены легионеллы того же серовара, что и у больных (б).

Иногда для проверки новой гипотезы требуется подобрать новую группу контрольных лиц. Например, при многих больничных вспышках исследователи используют первоначальное исследование для сужения круга поиска. Затем они проводят повторное исследование, для которого контроли подобираются из более узкого круга лиц. Например, во время крупной вспышки ботулизма в штате Иллинойс для выявления фактора передачи исследователи последовательно провели три ретроспективных исследования. Во время первого исследования эпидемиологи сравнили воздействия различных факторов на больных и на контрольных лиц, выбранных из общего населения, в результате чего был заподозрен ресторан. Во время второго исследования они сравнили потребление различных видов продуктов больными и здоровыми посетителями ресторана, выявив конкретное наименование продукта — бутерброд с мясом и сыром. Во время третьего исследования эпидемиологи использовали обращение по радио с целью установления здоровых посетителей ресторана, евших указанный бутерброд. При сравнении с заболевшими, также евшими бутерброд, выяснилось, что большая часть контрольных лиц не ела содержавшийся в бутерброде лук. Позже удалось выделить из образцов лука, из сковородки, содержащей остатки жареного лука, шедшего на приготовление только этого вида бутерброда, Clostridiumbotulinum (17).

Наконец, вспомним, что одним из мотивов расследования вспышки является проведение научных исследований, то есть пополнение имеющихся знаний. Вспышка может служить своеобразным "экспериментом природы," который было бы неэтично проводить самим исследователям, но при возникновении которого появляется возможность получить ответы на плохо изученные вопросы. Например, во время описанной ранее вспышки гипервитаминоза D в штате Массачусетс, исследователи быстро обнаружили, что источником был молококомбинат, где к молоку добавляли слишком много витамина D. Эпидемиологи использовали этот своеобразный "эксперимент природы" для описания спектра клинических проявлений и влияния на здоровье чрезмерного употребления продуктов, содержащих витамин D (CDC, неопубликованные данные, 1991). Таким образом, исследование привело как к увеличению запаса знаний о необычной проблеме, так и к немедленным мероприятиям по прекращению вредного воздействия.

При возникновении вспышки, ожидаемой или необычной, нужно рассмотреть вопросы о конкретном заболевании, оставшиеся без ответа, и виде исследования, которое нужно провести в данных обстоятельствах, чтобы ответить на некоторые вопросы. Обстоятельства могут дать возможность узнать больше о заболевании, его способах передачи, характеристиках возбудителя, факторах хозяина и т.п. Например, вспышка свинки в группе населения с высоким уровнем иммунизации может предоставить возможность для изучения эффективности вакцины и длительности создаваемого вакциной иммунитета.

Лабораторные исследования и исследования окружающей среды.

Лабораторные исследования часто предоставляют окончательные доказательства связи между заподозренным в ходе аналитических исследований фактором передачи и заболеванием. Лабораторное исследование было ключевым звеном расследования вспышки сальмонеллеза, связанной с употреблением загрязненной марихуаны, а также вспышки болезни легионеров, причиной которой послужила контаминация легионеллами оголовков разбрызгивающей установки для овощей в продуктовом магазине. Знаменитое расследование вспышки болезни легионеров в Филадельфии в 1976 году считалось незавершенным до тех пор, пока в лаборатории 6 месяцев спустя не был изолирован новый микроорганизм - легионелла (10).

Исследования образцов из окружающей среды в некоторых обстоятельствах приобретают не меньшую важность. Зачастую они способствуют установлению причин вспышки. Например, при расследовании вспышки шигеллеза среди купавшихся в реке Миссисипи (рисунок 6.7), было установлено, что причиной возникновения вспышки было фекальное загрязнение речной воды стоками местного завода по очистке сточных вод (20). При расследовании вспышки тиреотоксикоза, описанной ранее, была проведена инспекция убойного цеха мясокомбината г.Лаверна, штат Миннесота с проверкой технологического процесса. Была установлена неправильная утилизация щитовидных желез забитых животных (13).

Этап 9: Проведение контрольных и профилактических мероприятий.

При большинстве расследований вспышек главной задачей является контроль и предупреждение возникновения новых заболеваний. Контрольные мероприятия нужно начинать проводить как можно раньше. Как правило, контрольные мероприятия можно начинать как только становится известен фактор передачи и способ заражения. Обычно меры борьбы направлены на слабое звено или слабые звенья цепи передачи инфекции. Можно направить мероприятия по борьбе на конкретный возбудитель, источник инфекции или резервуар. Например, вспышку можно остановить, изъяв загрязненные продукты или обеззаразив загрязненную воду. Инфицированного работника, связанного с обработкой продуктов, можно временно отстранить от работы и назначить курс лечения. В других обстоятельствах можно направить мероприятия по борьбе на механизм передачи. Можно образовать "группу" зараженных конкретной инфекцией жителей дома для престарелых и поместить в отдельной части дома, чтобы предупредить передачу другим. Можно посоветовать лицам, желающим уменьшить риск заболевания болезнью Лайма, избегать лесных районов или использовать средства от насекомых и носить защитную одежду. Наконец, при некоторых инфекциях можно направить усилия на снижение восприимчивости организма хозяина. Примером может служить вакцинация или химиопрофилактика (например, при малярии).

Этап 10: Сообщение о результатах расследования.

Последней задачей расследования будет сообщение о полученных результатах. Как правило, сообщение проходит в одной из двух форм: (1) устное сообщение для работников департамента здравоохранения и (2) письменный отчет о проведенном расследовании.

На устном сообщении должны присутствовать руководители местных органов здравоохранения и лица, ответственные за проведение контрольных и профилактических мероприятий. Как правило, эти лица не являются эпидемиологами. Поэтому нужно представить результаты ясно и убедительно и рекомендовать соответствующие и оправданные мероприятия. Такой доклад представляет собой возможность рассказать, что было сделано, найдено и что, по Вашему мнению, должно быть сделано. Нужно представить результаты в научной и объективной форме. Нужно уметь защитить сделанные заключения и рекомендации.

Необходимо также представить письменный отчет, написанный в стандартной форме с соблюдением следующих разделов (как и в любой научной статье): введение, фоновая информация, методы, результаты, обсуждение и рекомендации. Отчет о расследовании вспышки является документом, на основании которого проводятся контрольные и профилактические мероприятия. Он также служит доказательством проведения расследования и документом, который можно будет использовать для решения возможных правовых вопросов. Он также служит справочным материалом, если департамент здравоохранения столкнется с подобной ситуацией в будущем. Наконец, отчет, опубликованный в научно-медицинской литературе, служит более широкой задаче пополнения базы знаний в эпидемиологии и других областях медицины.

Обзорное упражнение ''Вспышка кишечного заболевания, возникшего во время паломничества в Мекку"

Часть I.

Утром 1 ноября 1979 года во время паломничества в Мекку эпидемиолог, состоявший членом медицинской миссии Кувейта, почувствовал резкое начало желудочных колик и поноса в священной мечети перед проходом вокруг Каабы. Впоследствии он узнал, что у других членов миссии наблюдались такие же симптомы. По возвращении вечером в г.Муна он начал расследование.

Вопрос 1. Какие сведения необходимо иметь для того, чтобы решить, являются ли данные случаи вспышкой?

Эпидемиолог опросил нескольких больных членов миссии с целью лучшего описания заболевания. На основании проведенных опросов он быстро составил вопросник и провел опрос 112 членов медицинской миссии Кувейта. Всего было выявлено 66 случаев заболевания. Два из них начались в Кувейте перед началом паломничества, а остальные 64 начались позднее, начиная с полудня 31 октября.

Вопрос 2. Можно ли назвать данные случаи вспышкой ? Поясните свой ответ.

Описание паломничества.

Медицинская миссия Кувейта, состоящая из 112 членов, прибыла из Кувейта в Мекку на автомобиле. 30 октября все члены миссии спали в г.Муна. На рассвете 31 октября они поехали в г.Арафат, где в 8:00 на завтрак пили чай с молоком или без молока. Молоко было приготовлено непосредственно перед употреблением (сухое молоко разведено кипяченой водой). Оставшаяся часть дня была посвящена религиозным службам. В 2 часа дня все желающие члены миссии приняли участие в обеде. Он представлял собой типичную кувейтскую еду, состоящую из трех блюд: риса, мяса и томатного соуса. Большинство употребляли в пищу все три блюда. Обед был приготовлен в г.Муна 30 октября и привезен в Арафат на грузовике утром 31 октября. На закате 31 октября члены миссии возвратились в г.Мун.

Клиническое описание случаев.

Эпидемиологи, проводящие расследование, выявили 66 случаев заболевания гастроэнтеритом. Начало всех заболеваний было острым, сопровождалось, главным образом, поносом и болями в желудке. Тошнота, рвота и кровь в стуле встречались нечасто. Ни у одного из них не было отмечено повышенной температуры. Все поправились в течение 12-24 часов. Приблизительно 20 процентов больных обратились к врачу. Исследователи не смогли получить для обследования образцы кала.

Вопрос 3. Выработайте предварительное стандартное определение случая.
Вопрос 4. Перечислите общие категории заболеваний, которые нужно принять во внимани при дифференциальной диагностике вспышки желудочно -кишечного заболевания.
Вопрос 5. Какие клинические и эпидемиологические сведения могут помочь в установлении возбудителя или вещества, вызвавшего заболевание?
Вопрос 6. Кувейтские исследователи раздали вопросники всем членам миссии. Какие сведения Вы бы попросили сообщить в таком вопроснике?

Часть II.

Специалисты, расследовавшие вспышку, установили, что из 64 случаев с началом заболевания во время паломничества все обедали в г.Арафат в 2 часа дня 31 октября. Пятнадцать членов миссии не обедали, и никто из них не заболел.

Вопрос 7. Подсчитайте показатели пораженности тех, кто ели обед и тех, кто не ели. Какое можно сделать заключение?

В таблице 6.8 представлены некоторые сведения, собранные исследователями. Два члена, заболевшие до 31 октября, были исключены. 15 членов миссии, не участвовавших в обеде, не включены в таблицу 6.8.

Вопрос 8. Используя подходящие временные интервалы, постройте эпидемическую кривую.
Вопрос 9. Есть ли случаи, время начала которых не согласуется с остальными? Как можно их объяснить?
Вопрос 10. Измените построенную диаграмму (Вопрос 8), чтобы показать распределение случаев в зависимости от длины инкубационного периода.
Вопрос 11. Определите или подсчитайте величину минимального, максимального и среднего инкубационного периода, а также медиану, моду, размах и стандартное отклонение инкубационного периода.
Вопрос 12а. Подсчитайте частоту каждого клинического симптома среди больных.
Вопрос 12в. Зная спектр симптомов, установленных у заболевших, и длину инкубационного периода, какие этиологические факторы следует заподозрить в первую очередь?
Вопрос 13а. Используя данные об употреблении продуктов, приведенные в таблице 6.8, заполните шаблон таблицы, представленный ниже.
Вопрос 13в. Помогают ли эти вычисления определить, какие продукты, поданные на обед, могли бы быть причиной вспышки?

Число лиц, ЕВШИХ указанный продукт

Число лиц, НЕ ЕВШИХ указанный продукт

Больные

Здоровые

Всего

% пораженности

Больные

Здоровые

Всего

% пораженности

Рис

Мясо

Соус

Вопрос 14. Наметьте дальнейшие шаги, которые нужно предпринять при данном расследовании. Приведите пример одного-двух обстоятельств, которые могли привести к заражению установленного продукта.

Таблица 6.8 Избранные характеристики членов Кувейтской медицинской миссии, принявших участие в обеде, г. Арафат, Саудовская Аравия, 31 октября 1979г.

 

Начало Болезни

Пища

Симптомы

Ид

Возраст

Пол

Дата

Время

Рис

Мясо

те

п

к

КС

т

р

л

31

36

М

Oкт.31

17ч

х

х

х

п

к

КС

 

 

 

 

 

 

77

28

М

Oкт.31

17ч

Х

х

 

 

п

к

 

 

 

 

 

 

 

 

81

33

М

Oкт.31

22ч

Х

х

х

п

к

 

 

 

 

 

 

 

 

86

29

М

Окт.31

22ч

Х

х

х

п

к

 

 

 

 

 

 

 

 

15

38

М

Oкт.31

22ч

 

 

х

 

 

п

 

 

КС

т

 

 

 

 

17

48

М

Oкт.31

22ч

Х

х

 

 

п

к

 

 

 

 

 

 

 

 

18

35

М

Oкт.31

22ч

х

х

х

п

к

 

 

 

 

 

 

 

 

35

30

М

Окт.31

23ч

х

х

х

п

к

 

 

 

 

 

 

 

 

88

27

М

Oкт.31

23ч

х

х

х

п

к

 

 

 

 

 

 

 

 

76

29

М

Oкт.31

23

 

 

х

х

х

п

к

КС

 

 

 

 

 

 

71

50

М

Oкт.31

0

 

 

х

х

х

п

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

39

Ж

Hоя. 1

1

 

 

х

х

х

п

к

 

 

 

 

р

 

 

27

36

М

Hoi. 1

1

 

 

х

х

х

п

к

 

 

т

 

 

 

 

28

44

М

Hоя. 1

1

 

 

х

х

х

п

к

 

 

 

 

 

 

 

 

29

48

М

Hоя. 1

1

 

 

х

х

х

п

к

КС

 

 

 

 

 

 

30

35

М

Hоя. 1

2

 

 

х

х

х

п

к

 

 

 

 

 

 

 

 

50

29

М

Hоя. 1

2

 

 

х

х

х

п

к

 

 

 

 

 

 

 

 

59

51

М

Hоя. 1

2

 

 

х

х

х

п

к

 

 

 

 

 

 

 

 

67

40

М

Hоя. 1

2

 

 

х

х

 

 

п

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

72

58

М

Ноя. 1

2

 

 

х

х

х

п

к

 

 

 

 

 

 

 

 

73

28

М

Ноя. 1

3

 

 

х

х

х

п

к

 

 

 

 

 

 

 

 

60

31

М

Hоя. 1

3

 

 

х

х

х

п

к

 

 

 

 

 

 

 

 

61

38

М

Hоя. 1

3

 

 

х

х

х

п

 

 

КС

 

 

 

 

 

 

51

32

М

Ноя. 1

3

 

 

х

х

х

п

к

 

 

 

 

р

 

 

52

37

М

Ноя. 1

3

 

 

х

х

 

 

п

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

58

30

М

Ноя. 1

3

 

 

х

х

х

п

к

 

 

 

 

 

 

 

 

22

35

М

Ноя. 1

3

 

 

х

х

х

п

к

 

 

 

 

 

 

 

 

25

30

М

Ноя. 1

3

 

 

х

х

 

 

п

к

 

 

 

 

 

 

 

 

32

50

М

Ноя. 1

3

 

 

х

х

х

п

к

 

 

 

 

 

 

 

 

38

26

М

Ноя. 1

3

 

 

х

х

х

п

к

 

 

 

 

 

 

 

 

79

29

М

Ноя. 1

3

 

 

х

х

х

п

к

 

 

 

 

 

 

 

 

80

28

М

Ноя. 1

3

 

 

х

х

х

п

к

 

 

 

 

 

 

 

 

37

30

М

Ноя. 1

х

х

х

п

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

65

34

М

Ноя. 1

х

х

 

 

п

 

 

КС

 

 

 

 

 

 

66

45

М

Ноя. 1

х

х

 

 

п

к

 

 

 

 

 

 

 

 

87

41

М

Ноя. 1

х

х

х

п

к

 

 

 

 

 

 

 

 

89

43

М

Ноя. 1

х

х

х

п

к

 

 

 

 

 

 

 

 

90

43

М

Ноя. 1

х

х

х

п

к

 

 

 

 

 

 

 

 

91

38

М

Ноя. 1

х

х

х

п

к

 

 

 

 

 

 

 

 

92

37

М

Ноя. 1

х

х

х

п

к

 

 

 

 

 

 

 

 

70

31

М

Ноя. 1

х

х

х

п

к

 

 

 

 

 

 

 

 

2

34

ж

Ноя. 1

х

х

х

п

к

 

 

 

 

 

 

 

 

21

38

М

Ноя. 1

х

х

х

п

к

 

 

 

 

 

 

 

 

40

38

М

Ноя. 1

х

х

х

п

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

78

27

М

Ноя. 1

х

х

х

п

к

 

 

 

 

 

 

 

 

82

39

М

Ноя. 1

х

х

х

п

к

 

 

 

 

 

 

 

 

83

40

М

Ноя. 1

х

х

х

п

к

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ид № = Идентификационный номер, Возр = Возраст ТС = Томатный соус; П — понос, К — колики, КС — кровь в стуле, Т = тошнота, Р= рвота, Л = повышенная температура( лихорадка)

Таблица 6.8 (продолжение) Избранные характеристики членов Кувейтской медицинской миссии, евших обед в Арафате, Саудовская Аравия, 31 октября 1979 г.

 

Начало Болезни

Пища

Симптомы

Ид №

Возр

Пол

Дата

Время

Рис

Мясо

ТС

п

к

КС

т

Р

л

84

34

М

Ноя.1

 

 

х

х

 

 

п

к

 

 

 

 

 

 

 

 

14

52

М

Ноя.1

 

 

бч

х

х

х

п

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

16

40

М

Ноя.1

 

 

бч

х

х

х

п

 

 

КС

 

 

 

 

 

 

93

30

М

Ноя.1

 

 

бч

х

х

х

п

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

94

39

М

Ноя.1

 

 

бч

х

х

х

п

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

33

55

М

Ноя.1

 

 

х

х

х

п

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

34

28

М

Ноя.1

 

 

х

х

х

п

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

85

38

М

Ноя.1

 

 

х

х

 

 

п

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

43

38

М

Ноя.1

 

 

х

х

 

 

п

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

69

30

М

Ноя.1

 

 

х

х

х

п

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4

30

ж

Ноя.1

 

 

10ч

х

 

 

 

 

п

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5

45

ж

Ноя.1

 

 

10ч

 

 

х

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

29

ж

Ноя.1

 

 

13ч

х

х

 

 

п

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

12

22

ж

Ноя.1

 

 

14ч

х

х

х

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

74

44

М

Ноя.1

 

 

14ч

х

х

х

п

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

75

45

М

Ноя.1

 

 

17ч

х

х

х

п

 

 

КС

 

 

 

 

 

 

95

40

М

Но

 

 

23ч

х

х

х

п

к

 

 

 

 

 

 

 

 

6

38

ж

Норм.

 

 

х

х

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7

 

 

2

ж

Норм.

 

 

х

х

х

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8

 

 

5

ж

Норм.

 

 

х

 

 

х

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

9

 

 

7

ж

Норм.

 

 

х

х

х

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

10

4

0

ж

Норм.

 

 

х

х

х

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

11

4

0

ж

Норм.

 

 

х

х

х

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

13

 

 

0

М

Норм.

 

 

х

х

х

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

19

 

 

8

М

Норм.

 

 

х

х

х

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

20

 

 

8

М

Норм.

 

 

х

х

х

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

23

2

9

М

Норм.

 

 

х

х

х

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

24

2

7

М

Норм.

 

 

х

х

х

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

26

4

7

М

Норм.

 

 

х

х

х

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

36

 

 

0

М

Норм.

 

 

х

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

39

2

7

М

Норм.

 

 

х

х

х

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

41

 

 

0

М

Норм.

 

 

х

х

х

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

42

 

 

8

М

Норм.

 

 

х

х

х

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

44

 

 

0

М

Норм.

 

 

х

х

х

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

45

2

7

М

Норм.

 

 

х

х

х

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

46

 

 

1

М

Норм.

 

 

х

х

х

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

47

4

6

М

Норм.

 

 

х

х

х

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

48

 

 

8

М

Норм.

 

 

х

х

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

49

 

 

6

М

Норм.

 

 

х

 

 

х

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

53

 

 

6

М

Норм.

 

 

х

х

х

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

54

 

 

7

М

Норм.

 

 

х

х

х

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

55

4

0

М

Норм.

 

 

х

х

х

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

56

 

 

0

М

Норм.

 

 

х

х

х

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

57

2

5

М

Норм.

 

 

х

х

х

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

62

 

 

0

М

Норм.

 

 

х

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

63

4

4

М

Норм.

 

 

х

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

64

4

7

М

Норм.

 

 

х

 

 

х

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

68

 

 

1

М

Норм.

 

 

х

х

х

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ид № = Идентификационный номер, Возр = Возраст Норм. - нормально. ''ТС = Томатный соус; И = понос, К = колики, КС = кровь в стуле, Т = тошнота, Р = рвота, Л = повышенная температура.

Часть III.

Обед, который был подан в г.Арафат в 14:00 31 октября, был приготовлен днем раньше в 22:00 в г.Муна. Он состоял из вареного риса, жареной ягнятины и томатного соуса. Приготовленный рис был помещен в две большие кастрюли, а ягнятина была разделена поровну и положена сверху. Томатный соус был помещен в третью кастрюлю.

Эти кастрюли были покрыты металлическими крышками и поставлены на открытое место среди камней недалеко от кухни, где они оставались стоять в течение ночи. Предполагается, что никто не касался их в течение этого периода. Рано утром 31 октября кастрюли были перевезены на грузовой машине из Муны в Арафат, где они стояли в грузовике до 14:00. Температура в Арафате вполдень этого дня была 35°С. Пища не была в холодильнике со времени приготовления до времени употребления.

Поваров и других лиц, помогавших в приготовлении еды, тщательно опросили на предмет заболевания любым заболеванием до или во время приготовления. Все опрощенные индивидуумы отрицали заболевание и не знали других больных членов группы, ответственной за приготовление пищи. Образцов для лабораторных анализов от поваров получено не было.

Следующее является дословной цитатой из доклада, подготовленного эпидемиологом, который исследовал вспышку: "Клиническая картина заболевания, наводит на мысль о возможном заражении Clostridium perfringens. Этот микроорганизм мог бы быть обнаружен в употребленных пищевых продуктах, так же как и в стуле заболевших. Однако, проведение лабораторного исследования не было возможным на месте вспышки. Расследование проводилось с применением только эпидемиологических методов.

Величина инкубационного периода, а также данные эпидемиологического анализа, говорят о том, что возбудителем в данной вспышке был Clostridium perfringens. Этот организм широко распространен в окружающей среде, особенно в почве и пыли. Поэтому имеется много возможностей для заражения пищи. Если приготовленное мясо оставляется для медленного остывания в анаэробных условиях, споры, которые могли остаться после приготовления или в дальнейшем поступили из пыли, могли прорасти и в течение нескольких часов привести к появлению большого числа вегетативных форм бактерий. Фактически в Муне в лагере паломников отсутствовали гигиенические условия на кухне. Еда обычно приготовлялась на пыльном месте, открытом ветрам и создающем идеальные условия для конаминации клостридиями.

Вид возбудителя, вид пищевого продукта, способ заражения и разница показателей пораженности среди тех, кто ел и не ел мясо, указывает на мясо, как на вероятный фактор передачи в этой вспышке.

Вывод: Пищевая вспышка острого кишечного заболевания в г.Арафате с вовлечением большого числа людей. Общим фактором передачи послужило мясо, съеденное на обед. Инкубационный период был равен примерно 13 часам. Болезнь характеризовалась острой болью в животе и поносом без повышения температуры. Наиболее вероятным возбудителем, вызвавшим это групповое заболевание, является Clostridium perfringens.

Блюдо, поданное на обед в г.Арафате, нужно было приготовить в день его употребления, или же, если оно было приготовлено днем раньше, оно должно было храниться в холодильнике. Хотя кухни могли быть не вполне оборудованы, чтобы отвечать основным требованиям безопасности в месте, подобном Муне, они должны были быть снабжены основными средствами защиты пищи от загрязнения.

Проведенное эпидемиологическое расследование смогло ответить на большинство вопросов об обстоятельствах заражения и причинах возникновения вспышки. Лабораторные исследования, весьма полезные для определения организмов, явившихся причиной заболевания, не должны заменять более эффективные эпидемиологические методы при расследовании таких групповых заболеваний. Отсутствие необходимого лабораторного оборудования для определения организмов-возбудителей при пищевых вспышках не должно служить препятствием для проведения эпидемиологического расследования и приводить к потере уверенности в эффективности применяемых эпидемиологических методов.

Вопрос 15. В контексте этой вспышки, какие контрольные мероприятия можно было бы порекомендовать?
Вопрос 1 6 . Почему было важно провести расследование данной вспышки?

Ответы на вопросы к упражнению.

Вопрос 1. Какие данные необходимо иметь для того, чтобы решить, являются ли данные случаи вспышкой?

Превосходит ли число случаев заболевания ожидаемый уровень? Для этого нужно знать фоновый показатель заболеваемости.

Вопрос 2. Можно ли назвать данные случаи вспышкой ? Поясните свой ответ.

Да. Вспышкой называется возникновение такого числа случаев какого-либо заболевания, которое превышает ожидаемое число заболеваний в данной группе населения. Из 110 членов миссии, у которых не было признаков или симптомов гастроэнтерита до паломничества, у 64 (58%) появились указанные симптомы во время путешествия. Очевидно, это цифра больше ожидаемого или фонового показателя заболеваемости гастроэнтеритом в большинстве групп лиц. По результатам некоторых исследований, распространенность гастроэнтерита составляет 5%, что и было отмечено в рассматриваемой группе лиц (у 2 из 112 были отмечены признаки и симптомы во время начала паломничества). Можно было бы провести опрос других групп паломников из той же страны с целью определения показателей заболеваемости кишечными инфекциями в этих группах, если факт наличия вспышки не очевиден. Практически показатель пораженности, равный 58% говорит о том, что имеет место вспышка.

Вопрос 3. Разработайте предварительное стандартное определение случая.

Нужно принять во внимание следующее.

- Как правило, во время начальной стадии расследования стандартное определение случая должно быть широким.

- Стандартное определение случая должно включать четыре компонента: набор клинических признаков, ограничения во времени, в пространстве и по персональным особенностям заболевших. В зависимости от частоты наблюдаемых симптомов и вероятного этиологического фактора, впоследствии можно будет уточнить (сузить) стандартное определение случая.

Стандартное определение случая:

Клинические признаки: острое начало, боли в животе и/или понос Ограничения во времени: начало после полудня 31 октября до 2 ноября

Ограничения в пространстве и по персональным данным: член Кувейтской медицинской миссии на пути в Мекку.

Замечание. Кувейтские исследователи решили, что причиной возникновения вспышки явилась пища, употребленная на обед 31 октября и приняли следующее стандартное определение случая:

"Случаем заболевания, связанного со вспышкой, будет являться член Кувейтской миссии. 31 октября в 14:00 евший обед в г.Арафат. у которого впоследствии (вплоть до до 2 ноября 1979 г.) появились боли в животе и/или понос".

Однако, к этому моменту нашего расследования пока еще не достаточно данных для того, чтобы заподозрить участие в обеде в качестве причины возникновения вспышки, и поэтому было бы преждевременно ограничить стандартное определение случая только лицами, евшими обед.

Вопрос 4. Перечислите основные группы заболеваний, которые нужно рассмотреть при дифференциальной диагностике вспышки желудочно -кишечного заболевания.

Основные группы заболеваний: Бактериальные Вирусные Паразитарные

Отравления ядами/токсинами (интоксикации)

Более детально:

- Эти возбудители наиболее совместимы со следующими особенностями, отмеченными у больных во время данной вспышки:

- острое начало

- симптомы энтероколита (поражение нижних отделов желудочно-кишечного тракта)

- отсутствие повышенной температуры

- относительно большая доля заболевших обратилась за врачебной помощью (тяжелое течение)

- отсутствие других симптомов (кожных, неврологических).

Примечание. На данном этапе расследования еще рано делать заключение о наиболее вероятной этиологии заболевания.

Вопрос 5. Какие клинические и эпидемиологические сведения могут помочь в установлении возбудителя (этиологического агента)?

Длина инкубационного периода

Клиническая картина (совокупность симптомов)

Продолжительность течения

Тяжесть заболевания

Сезонность

Географическое положение

Биологическая правдоподобность поражения

Вопрос б. Кувейтские исследователи раздали вопросники всем членам миссии. Какие сведения вы бы попросили сообщить в таком вопроснике?

Идентифицирующие сведения (Ф. И О., контактная информация) Демографические сведения (возраст, пол, расовая принадлежность) Клинические данные:

- симптомы

- дата и время появления симптомов

- длительность течения

- медицинское вмешательство, если потребовалось. Сведения о возможных причинах

- употребляемые продукты питания, включая количество съеденных продуктов

- другие потенциальные воздействия

- другие факторы, которые могли привести к появлению поноса (например, антациды, антибиотики)

Вопрос 7. Подсчитайте показатели пораженность среди тех, кто обедал и тех, кто не ел вместе со всеми. Какое можно сделать заключение?

112 членов миссии

- 15 членов, не евших со всеми

- 2 члена, заболевших перед паломничеством

95 человек, которые могут заболеть

Заболело 64 из тех, кто обедал Заболело 0 из тех, кто не ел обед

Показатель пораженности среди тех, кто ел обед:

64 больных / 95 тех, кто мог заболеть = 67%

Показатель пораженности среди тех, кто не ел обед:

О больных /15 тех, кто мог заболеть = 0%

Вывод: употребление пищи, подаваемой на обед, тесно связано с возникновением заболевания.

Вопрос 8. Используя подходящие периоды времени, постройте эпидемическую кривую.

Что нужно знать об эпидемических кривых.

1. Эпидемическая кривая является основным инструментом эпидемиолога для:

а. установления наличия заболевания в эпидемической или эндемической форме

б. описания течения эпидемии во времени и ее размаха

в. выработки гипотез о способе передачи, например, общий источник, от человека человеку, прерывистое воздействие. Обратите внимание, что изменение единицы измерения по оси ОХ может существенно изменить форму эпидемической кривой - предсказания дальнейшего течения эпидемии: сроков ее окончания, появление второй волны, появление вторичных случаев и т.д.

2. В случае вспышки с общим источником ширина кривой определяется инкубационным периодом, разницей в дозах и восприимчивостью хозяина.

3. Зачастую отдельные случаи не согласуются с формой эпидемической кривой. Такие "выпадающие" случаи могут быть крайне важными для анализа, они могут оказаться источниками инфекции, не связанными со вспышкой случаями или указывать на особые обстоятельства.

Сводка временного распределения (смотрите рисунок 6.11 a).

а. Возникновение первых симптомов заболевания отмечалось на протяжении 31-часового промежутка времени, начиная с 17 часов 31 октября до 23 часов 1 ноября. б) Начало заболевания в 53 (82.8%) случаях приходится на 10-часовой промежуток времени, с 22 часов 31 октября по 7 часов 1 ноября. в) Пик числа случаев (12) пришелся на 3 часа утра 1 ноября. г. Медиана времени появления симптомов = 3:30 1 ноября д) Вероятно, что вопросник был составлен таким образом, что опрошенным пришлось привести округленные часы появления симптомов.

Рисунок 6.11а Распределение случаев энтерита во время вспышки среди членов Кувейтской миссии в г.Арафат, Саудовская Аравия, 31 октября - 1 ноября 1979 г., по часу начала заболевания

Ось ОХ - час начала заболевания; ось ОУ - число заболеваний;

Один квадрат соответствует одному заболеванию

- Включенные идентификационные номера случаев показаны только для справочных целей

Вопрос 9. Есть ли случаи, время начала которых не согласуется с остальными? Как можно их объяснить?
  1. Два случая (№31 и №77) с началом в 17 часов 31 октября.

    а. Заболевания, не связанные со вспышкой? б. Более раннее воздействие продуктов питания? Повара? в. Короткие инкубационные периоды? Большие порции? Повышенная восприимчивость? г. Неправильно указали время начала заболевания?

  2. Два случая (№75 и №95), появившиеся после 1 ноября

а. Заболевания, несвязанные со вспышкой? б. Продукты, съеденные позднее? в. Вторичные случаи?

г. Неправильно указали время начала заболевания? д. Большие инкубационные периоды? Небольшие дозы? Повышенная устойчивость?

Вопрос 10. Измените построенную диаграмму (Вопрос 8), чтобы показать распределение инкубационных периодов.

В связи с тем, что все участники ленча ели в 14 часов, распределения времен начала заболевания и инкубационных периодов совпадают. Поэтому, чтобы показать распределение инкубационных периодов, нужно только поставить вторую метку на оси ОХ, как это сделано на рисунке 6.11б.

Рисунок 6.11б Распределение случаев энтерита во время вспышки среди членов Кувейтской миссии в г.Арафат, Саудовская Аравия, 31 октября - 1 ноября 1979 г., по часу начала заболевания

- Включенные идентификационные номера случаев показаны только для справочных целей

Вопрос 11. Определите или подсчитайте наименьший, наибольший и средний инкубационный период, медиану, моду, размах и стандартное отклонение инкубационного периода.

Наименьший = 3 часа

Наибольший = 33 часа

Средний =14 часов

Медиана = 13.5 часов (средний по порядку = 64 + 1)/2 = 32.5, что попадает между интервалами13 и 14 часов.) Мода =13 часов

Размах = наибольший - наименьший = 30 часов Стандартное отклонение = 5 часов

Примечание. Диапазон, равный х +/- 1.96 (округленно 2) стандартных отклонений, в который попадают примерно 95% наблюдений, составляет 4- 24 часа (этапы вычисления можно найти в главе 3).

Замечания. Инкубационный период (но необязательно клинические особенности) примерно соответствует инкубационному периоду инфекций, вызванных Clostridium perfringens, Salmonella, Vibrio parahemolyticus и Bacillus census. Для заболеваний, вызванных энтеротоксигенными эшерихиями или холерными вибрионами (не 01), инкубационный период слишком короткий, а для отравлений стафилакокковыми энтеротоксинами, солями тяжелых металлов, токсинов, содержащихся в рыбе, креветках и грибах - слишком длинный. Как правило, инкубационный период заболеваний, протекающих с симптомами гастроэнтерита, бывает коротким, а у заболеваний с симптомами колита (энтероколита) - более длинный.

Вопрос 12а. Подсчитайте частоту встречаемости каждого клинического симптома, отмеченного у заболевших.

Рисунок 6.11б Частота встречаемости отдельных симптомов у лиц, заболевших во время вспышки энтерита среди членов Кувейтской миссии, г. Арафат, Саудовская Аравия, 31 октября -1 ноября 1979 г., по часу начала заболевания

Признак или симптом

Число случаев

Процент

Понос

62

97

Боли в животе

52

81

(Понос +боли в животе)

(50)

(78)

Кровь в стуле

8

13

(Понос + кровь в стуле)

(5)

(8)

(Понос +боли в животе + кровь в стуле)

(3)

(5)

Тошнота

2

3

Рвота

П

3

Повышенная температура

0

0

 

Распределение признаков и симптомов приведено в таблице выше. Понос был отмечен у всех, за исключением двух больных, причем у 78% был как понос, так и боли в желудке. Кровь в стуле была отмечена у 8 (13%) больных. Симптомы гастроэнтерита были зарегистрированы у 4 (6%) больных (двое сообщили о тошноте, двое других - о рвоте). Ни у одного заболевшего не было отмечено подъема температуры.

Вопрос 12б. Зная спектр симптомов, установленных у заболевших, и длину инкубационного периода, какие этиологические факторы следует заподозрить в первую очередь?

Особенности клинической картины, включая отсутствие болей в мышцах, озноба и повышенной температуры, лучше согласуются с интоксикацией, возникшей из-за присутствия токсина в нижней части желудочно -кишечного тракта, чем с инвазивным инфекционным возбудителем. Выздоровление всех больных в течение 24 часов также согласуется с интоксикацией. Отсутствие дерматологических и неврологических признаков и симптомов в сочетании с величиной инкубационного периода (медиана была равна 13.5 часам, а средняя арифметическая - 14 часам) уменьшает вероятность интоксикации тяжелыми металлами, органическими и неорганическими химикатами, а также токсинами, вырабатываемыми рыбой или грибами. Длина инкубационного периода и клинические симптомы позволяют сузить список возбудителей до следующего: Clostridium perfringens, Bacillus census, Vibrio parahemolyticus, и, менее вероятно, Vibrio cholerae не-01, и энтеротоксин, вырабатываемый Е. coll.

Вопрос 13а. Используя данные об употреблении продуктов, приведенные в таблице 6.8, заполните шаблон таблицы, представленный ниже.

 

Число лиц, ЕВШИХ указанный продукт

Число лиц, НЕ ЕВШИХ указанный продукт

 

 

Больные

Здоровые

Всего

%пораженности

 

Больные

Здоровые

 

Всего

%пораженности

 

Рис

62

31

93

66,7%

2

0

2

100,0%

Мясо

63

25

88

71,6%

1

6

7

14,3%

Т.С

50

26

76

65,8%

14

5

19

73,7%

 

Можно проанализировать эти данные с помощью таблицы четырех полей:

Вопрос 13б. Помогают ли эти вычисления определить какие продукты, поданные на обед, могли послужить факторами передачи?

Показатели пораженности тех, кто ел рис, мясо и томатный соус, были высокими. Однако, наиболее вероятным фактором передачи будет мясо, так как только по этому виду продуктов показатель пораженности евших его высок, а не евших - низок. Почти все (63 из 64) евшие мясо также ели и другие виды продуктов, что, вероятно объясняет высокий показатель пораженности по этим видам продуктов. Один из больных сообщил, что он не ел мясо. Этот факт можно объяснить следующим образом:

- не связанное со вспышкой заболевание;

- перекрестное обсеменение, например, один и тот же раздатчик, ложка, тарелка, стол и т.д., или от мяса рису;

- ошибка сообщения (например, забыл или намеренно отрицал факт употребления мяса);

- ошибка записи (например, неправильно записанный ответ).

ПРИМЕЧАНИЕ: Результаты эпидемиологического анализа позволяют заподозрить связь между воздействием и последующим заболеванием, но не доказывают наличия такой причинно-следственной связи.

Вопрос 14. Наметьте возможные шаги, которые нужно предпринять при данном расследовании. Приведите возможные обстоятельства, которые могли привести к контаминации установленного продукта.

А. Подробный осмотр составляющих, приготовления и хранения виновного продукта. Для бактериального отравления пищи нужно:

1) начальное заражение (точка происхождения по сравнению с точкой потребления)

2) неправильный временно-температурный режим подготовки, приготовления, хранения и раздачи

Б. Обстоятельства, которые необходимо выяснить.

1) Происхождение мяса. Вероятность контаминации в одних источниках может быть выше, чем в других. Обычно мясо животных загрязняется во время убоя. Эту сторону процесса, как правило, довольно трудно проконтролировать.

2) Условия хранения мяса до момента приготовления. Нужно хранить в морозильнике или холодильнике. Большинство видов мяса не употребляют в сыром виде, последующее его приготовление значительно уменьшает вероятность заболевания.

3) Особенности процесса приготовления. Зачастую с трудом поддается контролю как в общественном, так и в частном секторе. За достигаемой температурой и продолжительностью приготовления при оптимальной температуре следят невнимательно. В большинстве случаев недостаточная термическая обработка мяса связана с болезнями, отличными от токсико-инфекций, вызываемых клостридиями.

4) Возможности для перекрестной контаминации. Кухонные ножи, столы, доски, а также кастрюли и сковородки зачастую используются как для обработки сырых, так и готовых продуктов без промежуточного мытья.

5) Условия хранения приготовленных продуктов. Нарушения условий хранения часто бывает причиной возникновения вспышек, вызванных С. perfringens. Готовые пищевые продукты, хранящиеся при комнатной температуре являются хорошей средой для накопления бактерий и их токсинов. Хранение готовых продуктов в охлажденном виде не всегда бывает возможно осуществить (требуются затраты на холодильное оборудование, специальная посуда для хранения пищи в холодильниках - низкие кастрюли, контейнеры и т. п.)

Вопрос 15. Какие контрольные мероприятия Вы бы порекомендовали?

1. После сбора нужных образцов для лабораторного анализа уничтожить остатки пищи.

2. Для предупреждения возникновения подобных вспышек в будущем:

а. Обучить работников, связанных с пищей, надлежащим приемам работы, подчеркивая важность соблюдения временно-температурного режима.

б. Приобрести необходимое для надлежащего приготовления, охлаждения, хранения и раздачи продуктов оборудование

3. Основные методы предупреждения вспышек С. perfringens:

а. Готовить все продукты при наименьшей внутренней температуре 75°С.

б. Подавать блюда немедленно или хранить при температуре, превышающей 60°С.

в. Все оставшееся нужно либо выбросить, либо немедленно охладить и хранить в

неглубоких кастрюлях при температуре, меньшей 5°С. Все оставшееся нужно нагреть и держать при температуре, указанной выше для приготовленных продуктов.

Вопрос 16. Почему было важно провести расследование данной вспышки?

Причины, по которым это было важно.

1. Для выявления причин возникновения данного группового заболевания с целью проведения необходимых мероприятий, направленных на предупреждение аналогичных случаев в будущем.

2. Для демонстрации того, что отравление не было намеренным.

3. Чтобы показать, что работники общественного здравоохранения могут быстро реагировать на возникшие проблемы и устанавливать вызвавшие их факторы с помощью эпидемиологических методов.

Литература:

  1. Addiss DG, Davis JP, LaVenture M, Wand PJ, Hutchinson MA, McKinney RM. Community-acquired Legionnaires' disease associated with a cooling tower: evidence for longer-distance transport of Legionella pneumophila Am J Epidemiol 1989;130:557-568.
  2. Bender АР, Williams AN, Johnson RA, Jagger HG. Appropriate public health responses to clusters: the art of being responsibly responsive. AmJ Epidemiol 1990; 132:S48-S52.
  3. Benenson AS (ed). Control of Communicable Diseases in Man. Fifteenth Edition. Washington, DC: American Public Health Association, 1990.
  4. Caldwell GG. Twenty-two years of cancer cluster investigations at the Centers for Disease Control. Am J Epidemiol 1990;132:S43-S47.
  5. Centers for Disease Control. Hepatitis-Alabama MMWR 1972:21:439-444.
  6. Centers for Disease Control. Legionnaires' disease outbreak associated with a grocery store mist machine-Louisiana, 1989. MMWR1990;39:108-110.
  7. Centers for Disease Control. Pertussis-Washington, 1984. MMWR 1985;34:390-400.
  8. Devier JR, Brownson RC, Bagby JR, Carlson GM, Crellin JR A public health response to cancer clusters in Missouri. Am J Epidemiol 1990;132:S23-31.
  9. Ноге BJ, Hanrahan LP, Anderson HA. State health department response to disease cluster reports: a protocol for investigation. Am J Epidemiol 1990; 132:S14-22.
  10. Eraser DW, Tsai TF, Qrenstein W, et al. Legionnaires' disease: Description of an epidemic of pneumonia N Engi J Med 1977;297:1189-1197.
  11. Goodman RA, Buelder JW, Koplan JP. The epidemiologic field investigation: science and judgment in public health practice. Am J Epidemiol 1990; 132:9-16.
  12. Gross, M. Oswego County revisited. Public Health Rep 1976;91:168-170.
  13. Hedberg CW, Hshbein DB, Janssen RS, et al. An outbreak of thyrotoxicosis caused by the consumption of bovine thyroid gland in ground beef. N EngI J Med 1987;316:993-998.
  14. Hertzman PA, Blevins WL, Mayer J, Greenfield B, Ting M, Gleich GJ. Association of the eosinophilia-myalgia syndrome with the ingestion of tryptophan. N EngI J Med 1990;322:869-873.
  15. Hopkins RS, Juranek DD Acute giardiasis: an improved clinical case definition for epidemiologic studies. Am J Epidemiol 1991;133:402-407.
  16. Hutchins SS, Markowitz Т F. Mead P, et al. A school-based measles outbreak: the effect of a selective revaccination policy and risk factors for vaccine failure. Am J Epidemiol 1990; 132:157-168.
  17. MacEtonald KL, Spengler RF, Hatheway CL, et al. Type A botulism from sautéed onions. JAMA 1985;253:1275-1278.
  18. Neutra RR. Counterpoint from a cluster buster. Am J Epidemiol 1990; 132:1-8.
  19. Rimland Q Parkin WE, Miller CB, Schrack WD Hepatitis В outbreak traced to an oral surgeon. N Engl J Med 1977;296:953-958.
  20. Rosenberg ME, Hazlet KK, SchaeferJ, Wells JG, Pruneda RC. Shigellosis from swimming. JAMA 1976;236:1849-1852.
  21. Ryan CA, Nickels MK, Hargrett-Bean NT, et al. Massive outbreak of antimicrobial-resistant salmonellosis traced to pasteurized milk. JAMA 1987;258:3269-3274.
  22. Schulte PA, Ehrenberg RL, Singal M. Investigation of occupational cancer clusters: theory and practice. Am J Public Health 1987; 77:52-56.
  23. Swygert LA, Maes EF, Sewell LE, Miller L, Falk H, Kilbourne EM. Eosinophilia-myalgia syndrome: results of national surveillance. JAMA 1990;264:1698-1703.
  24. Taylor DN, Wachsmuth IK, Shangkuan Y-H, et al. Salmonellosis associated with marijuana: a multistate outbreak traced by plasmid fingerprinting. New Engl J Med 1982;306:1249-1253.

Источник: http://www.pubhealth.spb.ru/EpidD/epidD6.htm



Как сделать вспышку на уведомления

Как сделать вспышку на уведомления

Как сделать вспышку на уведомления

Как сделать вспышку на уведомления

Как сделать вспышку на уведомления

Как сделать вспышку на уведомления

Как сделать вспышку на уведомления

Как сделать вспышку на уведомления

Как сделать вспышку на уведомления

Как сделать вспышку на уведомления

Как сделать вспышку на уведомления